KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA 001

BERITA ACARA
NOMOR ………/PP.04.1-BA/35.28.08.2001/2024
TENTANG
PENETAPAN KETUA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
PADA TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA ……. DESA PELTONG
KECAMATAN LARANGAN KABUPATEN PAMEKASAN
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Pada hari ……. tanggal ……… bulan ……… tahun ………, elompok
Penyelenggara Pemungutan Suara Tempat Pemungutan Suara …..
Kelurahan/Desa ……, Kecamatan ….. Kabupaten/Kota ……… telah
melaksanakan Penetapan Ketua Kelompok Penyelenggara Pemungutan
Suara pada Tempat Pemungutan Suara ……. Kelurahan/Desa ……
Kecamatan ……. Kabupaten/Kota ……. untuk Pemilihan Umum Tahun
2024.

Menunjuk Ketua Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Pada

Pemilihan Umum Tahun 2024 untuk Tempat Pemungutan Suara …. adalah
………………………….

Demikian Berita Acara ini dibuat sebenar-benarnya yang ditanda

tangani untuk digunakan sebagaimana ketentuan peraturan perundang-
undangan.

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA TPS ……………

KELURAHAN/DESA ……………, KECAMATAN …. , KABUPATEN/KOTA
………………….

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 ……………… ANGGOTA ………………

2 ……………… ANGGOTA ………………

3 ……………… ANGGOTA ………………

4 ……………… ANGGOTA ………………

5 ……………… ANGGOTA ………………

6 ……………… ANGGOTA ………………

7 ……………… ANGGOTA ………………