KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA …………

BERITA ACARA
NOMOR ……….............................................….
TENTANG
PENETAPAN KETUA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
PADA TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA ……. KELURAHAN …................…
KECAMATAN ALANG-ALANG LEBAR KOTA PALEMBANG
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Pada hari ……. tanggal ……… bulan Januari tahun 2024, Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara Tempat Pemungutan Suara …..
Kelurahan/Desa ….................…, Kecamatan Alang-Alang Lebar Kota
Palembang telah melaksanakan Penetapan Ketua Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara pada Tempat Pemungutan Suara …….
Kelurahan ….................… Kecamatan Alang-Alang Lebar Kota Palembang
untuk Pemilihan Umum Tahun 2024.

Menunjuk Ketua Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Pada

Pemilihan Umum Tahun 2024 untuk Tempat Pemungutan Suara ….
adalah ………………………….

Demikian Berita Acara ini dibuat sebenar-benarnya yang ditanda

tangani untuk digunakan sebagaimana ketentuan peraturan perundang-
undangan.

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA TPS ……………

KELURAHAN …….......…….....…, KECAMATAN ALANG-ALANG LEBAR,
KOTA PALEMBANG

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 ……………… ANGGOTA ………………

2 ……………… ANGGOTA ………………

3 ……………… ANGGOTA ………………

4 ……………… ANGGOTA ………………

5 ……………… ANGGOTA ………………

6 ……………… ANGGOTA ………………

7 ……………… ANGGOTA ………………