PIMPINAN RANTING

GERAKAN PEMUDA ANSOR ………………………………………………

Sekretariat: ……………………………………………………………………………………

Nomor : ……/PR-……/SR-01/……/…………
Lamp :
Perihal : PERMOHONAN PENERBITAN SK

Kepada Yth
Ketua PC GP Ansor Pamekasan
Di – Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam sejahtera disampaikan, semoga kita semua senantiasa dalam lindungan Allah SWT
dan dimudahkan aktivitas sehari-hari. Amin.

Menindaklanjuti hasil Rapat Anggota…… PR Gerakan Pemuda Ansor

………………………………………… pada Tanggal …………………………………… dan
Berita Acara rapat Tim Formatur PR Gerakan Pemuda Ansor
………………………………………… pada Tanggal …………………………………… tentang
susunan Pengurus Harian PR GP Ansor ………………………………………… Masa
Khidmat …………-…………

Maka kami mohon kepada Pimpinan Wilayah Gerakan Pemuda Ansor Jawa Timur agar
menerbitkan SK PR GP Ansor ………………………………………… Masa Khidmat
…………-………… sebagaimana susunan Pengurus terlampir.

Demikian surat permohonan rekomendasi ini, atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

Wallahul Muwafiq Ila Aqwamith Thariq

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Pamekasan, ……………… ………… H
……………… ………… M
Pimpinan Ranting
Gerakan Pemuda Ansor …………………………………………
Ketua Sekretaris

………………………………… …………………………………
 BERITA ACARA PEMILIHAN KETUA
PR GP ANSOR ………………………………

Pada Hari ini ……………… Tanggal …………………………………… Jam ………… WIB

bertempat Di ………………………………………………………………………………………………………
telah dilaksanakan Rapat Anggota…… Pimpinan RantingGerakan Pemuda Ansor
………………………………………… Tahun …………, diikuti ……… Pimpinan Ranting.

Terpilih Sahabat …………………………………………………………………………… sebagai

Ketua Pimpinan RantingGerakan Pemuda Ansor ………………………………………………… Masa
Khidmat …………-………… melalui musyawarah mufakat atau pemungutan suara dengan memperoleh
……… suara.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan sebenarnya, dihadapan saksi-saksi yang
namanya disebutkan di bagian akhir Berita Acara ini, dan selanjutnya masing-masing saksi
membubuhkan tanda tangannya sebagai bentuk persetujuan dibuatnya Berita Acara ini.

Dibuat Di : …………………………………………
Tanggal : ……………………………………… H
……………………………………… M

PIMPINAN SIDANG
Ketua Sekretaris

……………………………… ………………………………

NO NAMA SAKSI TANDA TANGAN

BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM FORMATUR

PR GP ANSOR ………………………………

Pada Hari ini ……………… Tanggal …………………………………… Jam ………… WIB

bertempat Di ………………………………………………………………………………………………………
telah dilaksanakan Rapat Anggota…… Pimpinan Ranting Gerakan Pemuda Ansor
………………………………………… Tahun …………, diikuti ………. orang

Terbentuk Tim Formatur Pimpinan Ranting Gerakan Pemuda Ansor

………………………………………… Masa Khidmat …………-………… sebagai berikut:

NO NAMA TIM FORMATUR KETERANGAN

Ketua terpilih/Ketua Tim Formatur

 Anggota Tim Formatur

Anggota Tim Formatur

Anggota Tim Formatur

Anggota Tim Formatur

Anggota Tim Formatur

Anggota Tim Formatur

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan sebenarnya, dihadapan saksi-saksi yang
namanya disebutkan di bagian akhir Berita Acara ini, dan selanjutnya masing-masing saksi
membubuhkan tanda tangannya sebagai bentuk persetujuan dibuatnya Berita Acara ini.

Dibuat Di : …………………………………………
Tanggal : ……………………………………… H
……………………………………… M

PIMPINAN SIDANG
Ketua Sekretaris

……………………………… ………………………………

NO NAMA SAKSI TANDA TANGAN

DAFTAR HADIR RAPAT ANGGOTA……

PR GERAKAN PEMUDA ANSOR …………………………………………
TAHUN …………

Hari/Tanggal : …………………………………………………… Jam : ……………… WIB

Tempat : ………………………………………………………………………………………………

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

5
 6

10

11

12

13

14

15

16

17

19

20

21

22

23

24

25

BERITA ACARA PENYUSUNAN PENGURUS

PR GP ANSOR ………………………………

Pada Hari ini ……………… Tanggal …………………………………… Jam ………… WIB

bertempat Di ………………………………………………………………………………………………………
telah dilaksanakan rapat Tim Formatur Pimpinan RantingGerakan Pemuda Ansor
………………………………………… Masa Khidmat …………-…………, yang diikuti ……… anggota.

Setelah melalui musyawarah secara demokratis, dengan penuh tanggungjawab dan kesadaran
bersama, rapat Tim Formatur memutuskan Pengurus Harian Pimpinan RantingGerakan Pemuda Ansor
……………………………………… Masa Khidmat …………-………… sebagai berikut:

JABATAN NAMA DESA/KELURAHAN

Ketua
Wakil Ketua 1
Wakil Ketua 2
Wakil Ketua 3
Wakil Ketua 4
Sekretaris
 Wakil Sekretaris 1
Wakil Sekretaris 2
Wakil Sekretaris 3
Wakil Sekretaris 4
Bendahara
Wakil Bendahara 1
Wakil Bendahara 2

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat Di : …………………………………………
Tanggal : ……………………………………… H
……………………………………… M

NO NAMA TIM FORMATUR TANDA TANGAN

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

Nama Lengkap

Gelar Depan Gelar Belakang

Tempat Lahir Tanggal Lahir

Kewarganegaraan WNI/WNA *) Status Perkawinan SUDAH/BELUM/PERNAH *)

Alamat Rumah Dusun

RT/RW

Desa/Kelurahan

Kecamatan

No HP

Email

II. PENDIDIKAN FORMAL/NON FORMAL

TAHUN
TINGKAT NAMA LEMBAGA PENDIDIKAN TEMPAT
(MASUK-LULUS)
MI/SD

SLTP

SLTA

DIPLOMA

S1

S2

PONPES

III. PELATIHAN/KURSUS
LAMA TAHUN
NAMA PELATIHAN/KURSUS TEMPAT
(THN/BLN/HR) (MASUK-LULUS)

IV. PENGALAMAN ORGANISASI

LAMA TAHUN
NAMA ORGANISASI JABATAN
(THN/BLN/HR) (Mulai-Sampai)

Pamekasan, ……………………………………………
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : ……………………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………
Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
Alamat Rumah : Dusun : ………………………………………………
RT/RW : ………………………………………………
Desa/Kelurahan : ………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………
Kabupaten/Kota : ………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………

Demi Allah sebagai Pengurus Gerakan Pemuda Ansor saya berjanji:

1. Bahwa saya dalam menerima jabatan Pengurus Pimpinan Ranting Gerakan Pemuda Ansor akan
menjunjung tinggi ajaran Islam Ahlussunnah wal Jama’ah;
2. Bahwa saya dalam menerima jabatan Pengurus Pimpinan Ranting Gerakan Pemuda Ansor akan
menjunjung tinggi amanat yang dipercayakan kepada saya oleh organisasi dengan penuh rasa
tanggung jawab
3. Bahwa saya dalam menerima jabatan Pengurus Pimpinan Ranting Gerakan Pemuda Ansor akan
menunaikan segala kewajiban saya, guna terwujudnya cita-cita Gerakan Pemuda Ansor dengan
berpegang teguh pada Peraturan Dasar, Peraturan Rumah Tangga dan Peraturan Organisasi;
4. Bahwa saya selama memegang jabatan Pengurus Ranting Pimpinan Gerakan Pemuda Ansor tidak
akan sekali-kali melakukan sesuatu yang dapat merusak disiplin dan merendahkan martabat
organisasi.
5. Bahwa saya akan menyelesaikan kaderisasi tingkat pertama sampai batas akhir 2021. Dan apabila
saya tidak bisa menyelesaikan sampai batas yang di tentukan saya siap untuk ganti.

Demikian Pakta Integritas ini saya buat dan tanda tangani, tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun. Dan bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Pamekasan, ……………………………………………
Yang Membuat Pernyataan

……………………………………………
 RANCANGAN KEPUTUSAN RAPAT ANGGOTA……
GERAKAN PEMUDA ANSOR ……………………………… TAHUN ………
Nomor: ……/PR-……/Rapat Anggota ……/……/…………

Tentang
Tata Tertib Pemilihan Ketua dan Pembentukan Tim Formatur
PR GP Ansor ………………………… Masa Khidmat …………-…………

Bismillahirrahmanirrahim
Rapat Anggota…… Gerakan Pemuda Ansor ………………………… Tahun ……… setelah:
Menimbang : a. Bahwa Rapat Anggotamerupakan amanat PD/PRT Gerakan Pemuda Ansor yang
harus dilaksanakan 2 (Dua) tahun sekali.
b. Bahwa untuk menjamin sukses pelaksanaan Rapat Anggota…… Gerakan
Pemuda Ansor ………………………… Tahun ………, maka perlu adanya tata
tertib.
c. Bahwa untuk kepentingan tersebut perlu diputuskan pengesahan Pemilihan
Ketua dan Pembentukan Tim Formatur PR GP Ansor …………………………
Masa Khidmat …………-………….
.
Mengingat : a. Peraturan Dasar Gerakan Pemuda Ansor Pasal 15.
b. Peraturan Rumah Tangga Gerakan Pemuda Ansor Pasal 27 dan 54.
c. Rancangan Pemilihan Ketua dan Pembentukan Tim Formatur PR GP Ansor
………………………… Masa Khidmat …………-………… hasil rumusan
Steering Commite (SC) Panitia Rapat Anggota…… Gerakan Pemuda Ansor
………………………… Tahun ……….
Memperhatikan : Kesepakatan Rapat Pleno Pemilihan Ketua dan Pembentukan Tim Formatur PR
GP Ansor ………………………… Masa Khidmat ………-……… yang dihadiri dan
ditandatangani oleh peserta sebagaimana daftar terlampir.
Dengan senantiasa memohon hidayah dan bimbingan Allah SWT
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : 1. Mengesahkan hasil Tata Tertib Pemilihan Ketua dan Pembentukan Tim
Formatur PR GP Ansor ………………………… Masa Khidmat ………-………
Tanggal ………………………… Di ……………………………, sebagaimana
terlampir menjadi keputusan Rapat Anggota…… Gerakan Pemuda Ansor
………………………… Tahun ……….
2. Tata tertib dimaksud dalam angka 1 di atas merupakan pedoman yang harus
ditaati oleh seluruh peserta dan penyelenggara dalam rangka mensukseskan
Rapat Anggota…… Gerakan Pemuda Ansor ………………………… Tahun
……….
3. Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian
hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan diperbaiki sebagaimana
mestinya.
Wallahul Muwafiq Ila Aqwamith Thariq
Ditetapkan Di : ……………………………………
Tanggal : ………………………………… H
………………………………… M

PIMPINAN SIDANG
Ketua Sekretaris

……………………… ………………………
Lampiran : Rancangan Keputusan Rapat Anggota……
Gerakan Pemuda Ansor ……………………………… Tahun ………
Nomor : ……/PR-……/Rapat Anggota ……/……/………

RANCANGAN TATA TERTIB

PEMILIHAN KETUA DAN PEMBENTUKAN TIM FORMATUR
PR GP ANSOR ……………………………… MASA KHIDMAT …………-…………

Pasal 1

1. Sidang Pemilihan Ketua dan Pembentukan Tim Formatur PR GP Ansor …………………………

Masa Khidmat ………-……… dipimpin oleh PC GP Ansor Pamekasan.
2. Rapat Anggota memilih dan menetapkan Ketua dan Tim Formatur PR GP Ansor
………………………… Masa Khidmat ………-……… secara Langsung, Umum, Bebas, Terbuka
atau Rahasia serta Jujur dan Adil.
3. Sebelum dilakukan Pemilihan Ketua dan Pembentukan Tim Formatur PR GP Ansor
………………………… Masa Khidmat ………-………, maka terlebih dahulu PR GP Ansor
………………………… Masa Khidmat ………-……… menyatakan demisioner.
4. Peserta Rapat Anggota yang berhak memilih adalah peserta kader ansor di ranting ......................
5. Seorang anggota atau kader Gerakan Pemuda Ansor dapat dipilih menjadi ketua Pimpinan Ranting
dengan syarat:
a. Mampu dan aktif menjalankan organisasi.
b. Berakhlakul karimah, berprestasi, berdedikasi tinggi dan loyal kepada organisasi.
c. Pernah menjadi anggota ansor setidaknya selama 2 tahun.
d. Berusia tidak lebih dari 40 (Empat Puluh) tahun pada saat dipilih (sepanjang belum berusia 41
tahun) dibuktikan dengan Kartu Identitas/KTP/SIM/Akte kelahiran.
e. Telah lulus Pelatihan Kepemimpinan Dasar atau Pendidikan Dasar Banser atau Diklat Terpadu
Dasar yang dibuktikan dengan sertifikat PKD/DIKLATSAR/DTD atau Surat Keterangan Lulus
dari pengurus yang berwenang.
f. Harus diusulkan oleh setidaknya 9 orang anggota ansor.
6. Pendaftaran dan Pemilihan ketua dilakukan melalui tahapan sebagai berikut:
a. Tahap Pendaftaran
1) Surat usulan anggota yang di tanda tangani setidaknya 9 orang anggota
2) Pimpinan Cabang GP Ansor akan melakukan verifikasi Calon Ketua.
b. Tahap Pemilihan
1) Pimpinan Cabang GP Ansor mengumumkan Calon Ketua yang lolos administrasi.
2) Setiap Calon Ketua yang dianggap sah, berhak mengikuti tahap Pemilihan Ketua dengan
menyatakan kesediaan secara lisan maupun tulisan dan mendapatkan minimal ……
(…………) suara.
3) Apabila terdapat 2 (Dua) orang atau lebih Calon Ketua yang sah, dilakukan Pemilihan Ketua
dengan suara terbanyak, dengan terlebih dahulu menyampaikan visi dan misinya di depan
peserta Rapat Anggota.
4) Calon Ketua yang sah dan terpilih dengan suara terbanyak, ditetapkan menjadi Ketua
terpilih.
5) Apabila hanya terdapat 1 (Satu) Calon Ketua yang sah, maka ditetapkan secara aklamasi.
6) Tata cara Pemilihan Calon Ketua dan Pemilihan Ketua dilakukan dengan mencoblos tanda
gambar (foto) dan/atau mencontreng/menulis nama calon yang sudah dinyatakan lolos
verifikasi pencalonan.
7. Ketua terpilih secara otomatis menjadi Ketua Tim Formatur merangkap anggota, yang dibantu 6
(Enam) anggota Tim Formatur. Salah seorang dari 6 (Enam) orang tersebut menjadi Sekretaris Tim
Formatur merangkap anggota.
8. Anggota tim formatur berjumlah 7 (Tujuh) orang, yang terdiri dari:
a. Ketua terpilih.
b. Ketua atau Pengurus demisioner Masa Khidmat ………-……….
c. 5 (Lima) orang perwakilan dari peserta yang terseleksi berdasarkan penilaian akreditasi serta
mewakili unsur Zona Utara, Selatan, Timur dan Barat.
9. Tugas Formatur adalah menyusun Pengurus Harian PR GP Ansor ………………………… Masa
Khidmat ………-………. Hasil Rapat Anggota selambat-lambatnya 3x24 jam, terhitung mulai sehari
 setelah selesainya acara Rapat Anggota harus sudah mengajukan Surat Permohonan Pengesahan
susunan pengurus hasil Rapat Anggota dengan melampirkan Susunan Pengurus hasil Rapat
Anggota dan Berita Acara Pemilihan.

Pasal 2
KETENTUAN PENUTUP

1. Segala sesuatu yang belum diatur dalam tata tertib ini, akan diputuskan oleh Pimpinan Sidang
Rapat Anggota melalui musyawarah untuk mufakat.
2. Peraturan tata tertib ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tambahan Rapat
Anggota.

Ditetapkan Di : ……………………………………
Tanggal : ………………………………… H
………………………………… M

PIMPINAN SIDANG
Ketua Sekretaris

……………………… ………………………