BERITA ACARA

REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA

DI TINGKAT TPS TERPADU P5RA
DALAM PEMILIHAN UMUM KETUA DAN WAKIL KETUA OSIS
MTS NEGERI 7 KEBUMEN MASA BAKTI 2023/2024

Nomor : 001/BA/Pilkasis/X/2023

Pada hari ini . . . . . . . . tanggal . . . . Bulan . . . . . . . . . . . . .Tahun . . . . . . , KPPS Unit P5RA . . . . . . MTs N 7
Kebumen mengadakan kegiatan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara Pemilihan Ketua dan Wakil
Ketua OSIS (PILKASIS) Masa Bakti 2023/2024 bertempat di : . . . . .

Pelaksanaan kegiatan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara Pemilihan Ketua dan Wakil Ketua OSIS
(PILKASIS), serta diawasi oleh Panitia Pengawas PILKASIS menyelesaikan rekapitulasi hasil penghitungan
perolehan suara untuk Pemilihan Ketua dan Wakil Ketua OSIS (PILKASIS) Masa Bakti 2023/2024.

1. Dalam pelaksanaan kegiatan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara oleh KPPS Unit P5RA,
ada/tidak ada*) kejadian khusus dan/atau keberatan dari Saksi yang hadir dan langsung diberi
keputusan oleh Ketua KPPS Unit P5RA . . . . . setelah musyawarah dengan anggota KPPS Unit P5RA.
2. Kejadian khusus dan/atau keberatan yang diajukan oleh Saksi, yaitu **):
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
3. Terhadap keberatan saksi tersebut, Keputusan KPPS Unit P5RA adalah:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Demikian Berita Acara ini dibuat yang ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPPS Unit P5RA serta saksi /
Pendamping / Fasilitator yang hadir.
KPPS Unit P5RA
“………..”

No Jabatan Nama Tandatangan

1 Ketua KPPS ……………………………… ……………………………

2 Sekretaris ……………………………… ……………………………
3 Anggota ……………………………… ……………………………
4 Anggota ……………………………… ……………………………
5 Anggota ……………………………… ……………………………
6 Anggota ……………………………… ……………………………
7 Anggota ……………………………… ……………………………

Saksi 1 /
8 ……………………………… ……………………………
Pendamping 1
Saksi 1 /
9 ……………………………… ……………………………
Pendamping 1