Format II.35.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA.……………………….. KECAMATAN……………………….
KABUPATEN SOPPENG

BERITA ACARA
PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA ……………...............…… KECAMATAN ……………………
Nomor :

Pada hari ini ….........……… tanggal …….......................………bulan

…........………. Tahun Dua Ribu..................................., Panitia Pemilihan
Kepala Desa telah melaksanakan Pemilihan Kepala Desa yang bertempat di
Desa ……….................…….. Kecamatan …………......……. Kabupaten Soppeng.
Pelaksanaan pemungutuan dan penghitungan suara Pemilihan Kepala
Desa disaksikan oleh para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih dan/atau
saksi serta diawasi oleh Panitia Pengawas.
Kegiatan rapat pemungutan suara dipimpin oleh Ketua Panitia
Pemilihan dimulai pukul 07.00 s.d 13.00 waktu setempat dan rapat
Penghitungan Suara dimulai pukul 13.00 waktu setempat, dengan hasil rapat
sebagai berikut:
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
URAIAN LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
1. Jumlah Pemilih dalam
DPT

2. Jumlah Pengguna Hak

Pilih

3. Jumlah Pemilih Yang

Tidak Menggunakan Hak
Pilih
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
URAIAN JUMLAH
1. Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan

2. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih

karena rusak dan/atau keliru coblos
3. Jumlah surat suara yang tidak digunakan termasuk sisa
surat suara cadangan
4. Jumlah surat suara yang digunakan

III. RINCIAN PEROLEHAN SUARA CALON

NOMOR URUT DAN NAMA CALON SUARA SAH
1. Nama calon
2. Nama calon
3. Nama calon
4. Nama calon
5. Nama calon
JUMLAH SELURUH SUARA SAH
JUMLAH SUARA TIDAK SAH
JUMLAH SELURUH SUARA SAH DAN TIDAK SAH
 Berdasarkan hasil perhitungan suara sah, Calon Kepala Desa dengan
Nomor Urut ……......…(………...) Nama Calon ……………...............................….
memperoleh suara terbanyak yaitu ……........................................…. (…………)
suara, sehingga telah memenuhi syarat untuk ditetapkan sebagai Calon
Kepala Desa Terpilih dan selanjutnya diajukan kepada Badan
Permusyawaratan Desa …………...................…… Kecamatan …………….
Kabupaten Soppeng untuk dilaporkan Kepada Bupati Soppeng melalui
Camat..........................
Dengan selesainya rekapitulasi hasil perhitungan suara, maka
selesailah pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ……….........................,
Kecamatan…............……………, Kabupaten Soppeng.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………………,…………………………. 20........

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ……..........………………… KECAMATAN …………………………
KABUPATEN SOPPENG

No. Jabatan Nama Tanda Tangan

1. Ketua : ……………………….. (………………………)

2. Sekretaris : ……………………….. (………………………)
3. Bendahara : ……………………….. (………………………)
4. Anggota : ……………………….. (………………………)
5. Anggota : ……………………….. (………………………)
6. Anggota : ……………………….. (………………………)
7. Anggota : ……………………….. (………………………)

Saksi/Calon Kepala Desa:

1. ………………………. (………………………)
2. ………………………. (………………………)
3. ………………………. (………………………)
4. ………………………. (………………………)
5. ………………………. (………………………)
 Format II.35A.

BERITA ACARA
PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN
SUARA DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA ……………................…… KECAMATAN ……………………

Pada hari ini ……...........…… tanggal ……................………bulan

…............………. Tahun Dua Ribu...................................., Petugas TPS telah
melaksanakan pemungutan dan penghitungan suara dalam Pemilihan Kepala
Desa yang bertempat di Tempat Pemungutan Suara (TPS) .................(.........)
Desa …………….................. Kecamatan …….......…………. Kabupaten Soppeng.
Pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara Pemilihan Kepala
Desa disaksikan oleh para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih dan/atau
saksi serta diawasi oleh Panitia Pengawas.
Kegiatan rapat pemungutan suara dipimpin oleh Ketua TPS dimulai
pukul 07.00 s.d 13.00 waktu setempat dan rapat Penghitungan Suara dimulai
pukul 13.00 waktu setempat, dengan hasil rapat sebagai berikut:

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH

URAIAN LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
1. Jumlah Pemilih dalam
DPT

2. Jumlah Pengguna Hak

Pilih

3. Jumlah Pemilih Yang

Tidak Menggunakan Hak
Pilih

II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

URAIAN JUMLAH
1. Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan

2. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih

karena rusak dan/atau keliru coblos
3. Jumlah surat suara yang tidak digunakan termasuk sisa
surat suara cadangan
4. Jumlah surat suara yang digunakan

III. RINCIAN PEROLEHAN SUARA CALON

NOMOR URUT DAN NAMA CALON SUARA SAH
1. Nama calon
2. Nama calon
3. Nama calon
4. Nama calon
5. Nama calon
JUMLAH SELURUH SUARA SAH
JUMLAH SUARA TIDAK SAH
JUMLAH SELURUH SUARA SAH DAN TIDAK SAH
 Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………………,…………………………. 20........

PETUGAS TPS ........................................ PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ……………………............… KECAMATAN …………………………
KABUPATEN SOPPENG

No. Jabatan Nama Tanda Tangan

1. Ketua : ……………………….. (………………………)

2. Wakil Ketua : ……………………….. (………………………)

3. Sekretaris : ……………………….. (………………………)

4. Anggota : ……………………….. (………………………)

5. Anggota : ……………………….. (………………………)

6. Anggota : ……………………….. (………………………)

7. Anggota : ……………………….. (………………………)

Saksi/Calon Kepala Desa:

1. ………………………. (………………………)
2. ………………………. (………………………)
3. ………………………. (………………………)
4. ………………………. (………………………)
5. ………………………. (………………………)
 Format II.35B.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA.……………………….. KECAMATAN……………………….
KABUPATEN SOPPENG

BERITA ACARA
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA ………………… KECAMATAN ……………………
Nomor :

Pada hari ini ………… tanggal ………….................…bulan ………….

Tahun Dua Ribu................................, Panitia Pemilihan Kepala Desa
mengadakan rekapitulasi hasil penghitungan suara bertempat di Desa
…...............………….. Kecamatan ……………..........…. Kabupaten Soppeng.

Pelaksanaan rekapitulasi penghitungan suara Pemilihan Kepala Desa

disaksikan oleh para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih dan/atau saksi
serta diawasi oleh Panitia Pengawas.

Dalam rapat rekapitulasi hasil penghitungan suara, dilakukan

penjumlahan terhadap Data Pemilih dan Penggunaan Hak Pilih, Data
Penggunaan Surat Suara, Rincian Perolehan Suara Calon dan Data Jumlah
Suara Sah dan Tidak Sah yang dituangkan dalam catatan rekapitulasi hasil
penghitungan suara (Format II.34B).

Berdasarkan hasil rekapitulasi perhitungan suara sah, Calon Kepala

Desa dengan Nomor Urut ….......……(……...) Nama Calon
……....................................…………. memperoleh suara terbanyak yaitu
…….............................................…. (…….......……) suara, sehingga telah
memenuhi syarat untuk ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa Terpilih dan
selanjutnya diajukan kepada Badan Permusyawaratan Desa ….....................
…………… Kecamatan …...............…………. Kabupaten Soppeng untuk
dilaporkan Kepada Bupati Soppeng melalui Camat......................................

Dengan selesainya rekapitulasi hasil perhitungan suara, maka

selesailah pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ……...............................….,
Kecamatan ……….....................……, Kabupaten Soppeng.
 Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………………,…………………………. 20........

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ……………………….............. KECAMATAN …………………………
KABUPATEN SOPPENG

No. Jabatan Nama TANDA TANGAN

1. Ketua : ……………………….. (………………………)

2. Sekretaris : ……………………….. (………………………)

3. Bendahara : ……………………….. (………………………)

4. Anggota : ……………………….. (………………………)

5. Anggota : ……………………….. (………………………)

6. Anggota : ……………………….. (………………………)

7. Anggota : ……………………….. (………………………)

Saksi/Calon Kepala Desa:

1. ………………………. (………………………)
2. ………………………. (………………………)
3. ………………………. (………………………)
4. ………………………. (………………………)
5. ………………………. (………………………)