PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA TITIWANGI

KECAMATAN CANDIPURO KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

Jalan : Soekarno Hatta NO. 1 Desa Titiwangi Kode Pos 3 5 4 5 3

BERITA ACARA

PENENTUAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA

Pada Hari ini Sabtu tanggal ...............tahun dua ribu Sembilan belas, kami yang bertanda tangan di
bawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa, Calon yang berhak dipilih dan Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Desa ....................... Kecamatan .................... Kabupaten Lampung Selatan, telah
mengadakan Rapat dengan agenda Penentuan Nomor Urut dan Tanda Gambar Calon Pemilihan Kepala
Desa ............ …Kecamatan ................. Kabupaten Lampung Selatan, yang hasilnya sebagai berikut :

a. Rapat dihadiri oleh ..... orang Panitia Pemilihan, .... orang Calon yang berhak dipilih, ..... orang
Anggota BPD, dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.

b. Pimpinan Rapat menjelaskan tentang nomor urut yang digunakan adalah huruf Latin, sedangkan
untuk tanda gambar mengunakan Photo diri masing-masing calon

c. Undian dilaksanakan dengan mempersilahkan para calon untuk memilih undian untuk penentuan
nomor urut

d. Hasil Undian adalah :

N NAMA CALON NO URUT GAMBAR

O

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh Panitia, Calon yang berhak dipilih dan BPD,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Panitia Pemilihan Kepala Desa

Desa Titiwangi Kecamatan Candipuro

1. MUHBARODIN (Ketua) …………………………………..

2. BAGUS SETIAWAN (Sekretaris) …………………………………..
3. HIDAYATULLOH (Wakil Sekretaris) …………………………………..
4. SITI WAHYUNI (Bendahara) …………………………………..
5. MUJAYANAH (Wakil Bendahara) …………………………………..
6. SUTOTO (Anggota) …………………………………..
7. IRFAN EFFENDI (Anggota) …………………………………..
8. HERI WIBOWO (Anggota) …………………………………..
9. SULYADI (Anggota) …………………………………..
10. ROHANI (Anggota) …………………………………..
11. NUR FADLI (Anggota) …………………………………..
12. SUKAMAD (Anggota) …………………………………..
13. HARIS SUHUD (Anggota) …………………………………..
14. MISBACH (Anggota) …………………………………..
15. SUWARJI (Anggota) …………………………………..
16. SUMARNO (Anggota) …………………………………..
17. SUYANTO (Anggota) …………………………………..
18. NINDA WIYAN (Anggota) …………………………………..
19. SUROSO (Anggota) …………………………………..
20. TURIMAN (Anggota) …………………………………..

CALON YANG BERHAK DIPILIH

1. KASIO ……………………………..
2. MASRURI ……………………………..
3. S GIANTO ……………………………..
4. SUMARI ……………………………..

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

DESA TITIWANGI KECAMATAN CANDIPURO

KETUA

ARIF RAHMAN HAKIM