PEMERINTAH KABUPATEN PASER

KECAMATAN LONG IKIS

DESA KRAYAN MAKMUR
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

BERITA ACARA PENETAPAN CALON KEPALA DESA

NOMOR : 03 /PPKD/K.M/III/2021

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Empat tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu kami
Panitia Pemilihan Kepala Desa Krayan Makmur Kecamatan Long Ikis bersama-sama dengan
Calon Kepala Desa atau perwakilan Calon Kepala Desa mengadakan pengundian nomor urut
dan gambar Calon Kepala Desa, dengan hasil sebagai berikut:

1. Saudara Akhmad memperoleh nomor urut: …… dengan foto ukuran 4 x 6 cm sebagai

berikut:

4X6

2. Saudara Teguh Mujiyono memperoleh nomor urut: ……… dengan foto ukuran 4 x 6 cm
sebagai berikut:

4X6

3. Saudara Karno memperoleh nomor urut: ……. dengan foto ukuran 4 x 6 cm sebagai
berikut:

4X6
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan dipergunakan sebagai dasar
proses selanjutnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KRAYAN MAKMUR KECAMATAN LONG IKIS

No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. Sriyono Ketua ......................................
2. Aji Prihantoro Sekretaris ......................................
3. Ari Setiawati Bendahara ......................................
4. Abu Rahum Anggota ......................................
5.Suwajiono Anggota ......................................
6. Mahmud Anggota ......................................
7. Adi Gunawan Anggota ......................................
8. Tumini Anggota ......................................
9. Winda Rahmawati Anggota ......................................

Calon Kepala Desa atau perwakilan Calon Kepala Desa:

1. …………………….; ( ……………………….)

2. …………………….; ( ………………………..)

3. …………………….; (…………………………)