BERITA ACARA

Nomor : ........ /KPPS.TPS........./2004/20.......

TENTANG

PEMILIHAN KETUA KPPS PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

TPS .......... DESA GUNUNGSEMBUNG KECAMATAN PAGADEN

KABUPATEN SUBANG

Pada hari ini .................. Tanggal ............................. Bulan ........................

Tahun ........................................ Bertempat di ............................. Anggota kpps TPS ....... Telah
melaksanakan rapat pleno pemilihan ketua KPPS Pemilu 2024 yang menghasilkan :

1. Menunjuk sdr. .................................. Sebagai ketua KPPS TPS ...... Desa Gunungsembung berdasarkan
aklamasi.

2. Mengajukan nama tersebut kepada PPS Desa Gunungsembung sebagai pertimbangan menjadi ketua
KPPS TPS ..... Desa Gunungsembung Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : ...................

Pada tanggal : .............

Anggota kpps TPS ....... Desa Gunungsembung

Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang

Nama Jabatan Tandatangan

1. ................................... Anggota ...........................

2. ................................... Anggota ...........................

3. ................................... Anggota ...........................

4. ................................... Anggota ...........................

5. ................................... Anggota ...........................

6. ................................... Anggota ...........................

7. ................................... Anggota ...........................