PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

KECAMATAN ..............................
BADAN PEMUSYAWARATAN DESA ..........................
Jl. Raya............................................ Nomor .................................... Desa ..........
Telp. ........................................ Kode Pos ......

BERITA ACARA MUSYAWARAH

NOMOR 141.1/........- BA/BPD/Ds. ...../20...
TENTANG
PENERIMAAN LAPORAN HASIL PEMILIHAN PERBEKEL DARI PANITIA
PEMILIHAN PERBEKEL DESA …..

Pada hari ini, …………… tanggal ……………. bulan …………………

Tahun …………………………………., pukul …………………. WITA, bertempat di
…………………..Kami yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan dan Anggota
Badan Permusyawaratan Desa ......... bersama Panitia Pemilihan Perbekel Desa
… telah melaksanakan musyawarah Penetapan hasil pemilihan Perbekel Desa
................................, serta dihadiri dan disaksikan oleh Perbekel/Plt. Perbekel,
Calon Perbekel, dan tokoh masyarakat sebagaimana daftar hadir terlampir.
Hasil musyawarah antara lain sebagai berikut:
1. Bahwa Laporan panitia pemilihan perbekel Desa ... tentang hasil pemilihan
Perbekel Desa ... yakni :
a. Hasil penghitungan suara Calon Nomor Urut 1 atas nama … dengan
perolehan suara sebanyak ….
b. Hasil penghitungan suara Calon Nomor Urut 1 atas nama … dengan
perolehan suara sebanyak ….
Telah sesuai dengan ketentuan pelaksanaan pemilihan perbekel.
2. ……………………………………………….
3. …………………………………
4. ……………………………………………..
5. …………………………………………….
6. Dalam pelaksanaan penyelenggaraan Pemilihan sampai dari tahapan
persiapan sampai dengan terselesaikannya pemilihan perbekel, berdasarkan
laporan hasil pemilihan perbekel oleh Panitia Pemilihan Perbekel, tidak
ditemukan adanya laporan pengaduan dari Calon Perbekel terkait hasil
penghitungan suara yang ditengarai mempengaruhi hasil perolehan suara
calon perbekel dan permasalahan lainnya diluar penghitungan suara, maka
disepakati bahwa pelaksanaan pemilihan perbekel telah terlaksana dengan
aman, tertib dan damai sehingga dapat diproses lebih lanjut sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
7. Menyepakati untuk menetapkan Calon Perbekel atas nama …………….,
Nomor urut … untuk ditetapkan sebagai Calon Perbekel Terpilih Desa….
Kecamatan … Kabupaten Karangasem.
 2

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan
Perbekel Tahun 2022.

Panitia Pemilihan Perbekel Badan Permusyawaratan

Desa .............., Desa ....................
Ketua, Kecamatan...............,
Ketua
tanda tangan dan stempel
tanda tangan dan stempel
..........................
...............................

Wakil Ketua, Wakil Ketua,

tanda tangan tanda tangan

........................... ...........................

Sekretaris, Sekretaris,

tanda tangan tanda tangan

................................ ................................

Anggota, Anggota,

tanda tangan tanda tangan

1. ................................. 1. .................................

tanda tangan tanda tangan

2. ................................. 2. .................................

tanda tangan tanda tangan

3. ............................... 3. ...............................

tanda tangan tanda tangan

4. ............................... 4. ...............................

tanda tangan tanda tangan

5. ................................ 5. ................................

tanda tangan tanda tangan

6. ................................. 6. .................................

tanda tangan
 3

7. ……………………………..

tanda tangan

8. …………………………

tanda tangan

9. ………………………

tanda tangan

10. ………………………..