PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU

DESA ... KECAMATAN … KABUPATEN …

Jl Raya Desa Cikaracak - Kec.Argapura - Kab.Majalengka Kode Pos 45462

BERITA ACARA PEMUNGUTAN SUARA

Nomor : …. /P09/V/2023

Pada hari ini ................ tanggal ...... (..........................) bulan .................

Tahun ........ (...............................................), Panitia Pemilihan Kepala Desa
Antar Waktu, Desa … Kecamatan … Kabupaten … melaksanakan rapat
pemungutan suara Pemilihan Kepala Desa yang dihadiri oleh para Calon
Kepala Desa Antar Waktu, saksi dan warga masyarakat bertempat di :

Tempat Pemungutan Suara : ..................................................................

Desa : ..................................................................
Kecamatan : ..................................................................
Kabupaten : ..................................................................
Provinsi : ..................................................................

Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten … Nomor … Tahun … tentang

Desa jo. Peraturan Bupati Kabupaten … nomor … Tahun … Tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Bupati … Nomor … Tahun … Tentang
Pedoman Pemilihan Dan Pemberhentian Kepala Desa Di Kabupaten …. telah
melaksanakan kegiatan sebagai berikut :

1. Pemungutan Suara
A. Persiapan (Pukul 06.00 s.d. 07.00 wib)
1. Pemeriksaan TPS, dan meletakan logistik pemungutan suara
sesuai dengan tempat yang telah disediakan;
2. Pemanggilan pemilih untuk memasuki TPS sebanyak tempat
duduk yang disediakan;
3. Penerimaan saksi sesuai dengan surat mandat dari Calon
Kepala Desa Antar Waktu;
4. Menempatkan Calon Kepala Desa Antar Waktu dan saksi
ditempat yang telah disediakan;
B. Pelaksanaan pemungutan suara (Pukul 07.00 s.d. Selesai wib)
1. Ketua Panitia Pemilihan membuka Rapat Pemungutan
Suara pada pukul 07.00 wib;
2. Pengucapan sumpah/janji Panitia Pemilihan Kepala Desa
Antar Waktu, dipandu oleh Ketua Panitia Pemilihan;
3. Membuka kotak suara untuk mengeluarkan dokumen C
Plano, Berita Acara dan Surat Suara. Selanjutnya Ketua
Panitia memastikan dan memperlihatkannya pada semua
yang hadir bahwa kotak suara dalam keadaan kosong
sebelum di segel kembali;
4. Ketua Panitia Pemilihan melakukan penyegelan kotak suara;
5. Ketua Panitia Pemilihan menghitung jumlah surat suara
yang ada dan memberitahukannya pada semua yang hadir;
6. Ketua Panitia mengumumkan jumlah pemilih yang telah
terdaftar dalam daftar pemilihan pilkades antar waktu;
 7. Ketua Panitia Pemilihan memberikan penjelasan mengenai
tata cara pemungutan suara dan surat suara yang sah dan
tidak sah;

II. A. Lampiran Berita Acara :

1. Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa
Antar Waktu;
2. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang
Berhubungan Dengan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala
Desa Antar Waktu;
3. Catatan Pembukaan Kotak Suara dan Identifikasi Jenis
Dokumen Pelaksanaan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala
Desa di Tempat Pemungutan Suara;
4. Penggunaan Surat Suara Cadangan Dalam Pemungutan Suara
Pemilihan Kepala Desa di Tempat Pemungutan Suara.

B. Lampiran Berita Acara sebagaimana dimaksud huruf A

merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.

Demikian Berita Acara Pemungutan Suara ini dibuat dan ditandatangani oleh
Panitia Pemilihan dan Calon Kepala Desa/Saksi.

…, 22 Mei 2023
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU,

NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Ketua .......................

Sekretaris .......................

Bendahara .......................

Anggota .......................

Anggota .......................

Anggota .......................

Anggota .......................

Anggota .......................

Anggota .......................

CALON KEPALA DESA/SAKSI

NO NAMA NO URUT TANDA TANGAN

1 ........................... 1 (Satu) ...........................

2 ........................... 2 (Dua) ...........................