Dokumen 4

PANITIA PILKADES SERENTAK
PERIODE MASA JABATAN
2022 S.D 2028
DOKUMEN.4
1. LOGISTIK
2. TAHAPAN PEMILIHAN
3. TAHAPAN PENGHITUNGAN
4. TAHAPAN PENETAPAN
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : MUSI BANYUASIN
PILKADES SERENTAK APBD TA.2022

KABUPATEN MUSI BANYUASIN
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2022 S.D 2028
DESA......................................
KECAMATAN .................. KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Alamat Sekretarian:Jalan ............................. No.... Dusun ..... Kode Pos…...
BERITA ACARA SERAH TERIMA

SURAT UNDANGAN UNTUK MEMBERIKAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA
Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../2022.
Pada hari ini ..................... Tanggal ........ Bulan…………..Tahun Dua Ribu

….......................... (…….- ……. - 20…..), Panitia Pemilihan Periode 2022 S.D 2028 telah
menyelesaikan serah terima Undangan kepada pemilih untuk memberikan Suara pada
Pemilihan Kepala Desa kepada yang telah terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap, sejumlah
.................. (.........................................................................................................) lembar.
Selanjutnya kepada para Pemilih diberitahukan bahwa Surat Undangan untuk
memberikan suara pada pemilihan Kepala Desa agar dibawah pada saat pelaksanaan
memberikan suara /Pemungutan Suara di TPS, untuk kemudian ditukar dengan Surat
Suara.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa.
Calon Kepala Desa
Panitia Pemilihan
dan Kuasa Calon TandaTangan Jabatan TandaTangan
Kepala Desa
Kepala Desa
1. 2. 3. 4. 5.
1. ............................. ....................... 1. ...................... Ketua .........................
2. ............................. ....................... 2. ....................... Wakil .........................
3. ............................. ....................... 3. ..................... Sekretaris .........................
4. ............................. ....................... 4. ....................... Bendahara .........................
5. ............................. ....................... 5. ..................... Anggota .........................
6. ..................... Anggota .........................
7. ...................... Anggota .........................
8. ..................... Anggota .........................
9....................... Anggota .........................
PEMDES Dinas PMD 2

DESA......................................
BERITA ACARA
PENYIAPAN SURAT SUARA
Nomor 141.1/........-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../2022
Pada hari ini ..................... Tanggal ........ Bulan ……………..Tahun Dua Ribu
……………. (…..- … - 20….), Panitia Pemilihan dengan disaksikan oleh para Kuasa Calon
Kepala Desa, telah menyelesaikan penyiapan surat suara Pemilihan Kepala Desa Periode
2022 S.D 2028, yaitu meliputi menghitung, pensortiran dan pelipatan serta pengikatan.
Berdasarkan Penghitungan ulang surat suara Pemilihan Kepala Desa Periode 2022 S.D
2028, diperoleh data sebagai berikut:
1. Jumlah Surat Suara yang diterima dari Panitia Pemilihan Kepala Desa di Kabupaten Musi
Banyuasin ( Dinas PMD) dan telah dihitung ulang sebanyak ..................
Terbilang(...............................................................................................................) lembar.
2. Jumlah Surat Suara yang rusak/kurang baik kualitas cetakannya sebanyak ................
Terbilang (...............,............................................................) lembar.
3. Jumlah Surat Suara yang baik dan telah ditandatangani sebanyak ....... terbilang
(.................................................................................) lembar.
4. Selanjutnya surat suara yang baik dan diikat dengan tali ....................., tiap ikatan
berjumlah .................(terbilang...................................................................................) lembar,
kecuali ikatan terakhir hanya berjumlah ...... (.............................................) lembar.
5. Surat suara suara di sususn dan dibagi per TPS sesuai dengan Jumlah DPT + surat suara
cadangan sebanayak 3 %
menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa tahun 2022.
Calon /Kuasa Calon Tanda Panitia Pemilihan

Jabatan Tanda Tangan
Kepala Desa Tangan Kepala Desa
1. 2. 3. 4. 5.
1. ............................. ...................... 1. ............................. Ketua .........................
2. ............................. . 2. ............................. Wakil .........................
3. ............................. ...................... 3. ............................. Sekretaris .........................
4. ............................. . .................... 4. ............................. Bendahara .........................
5. ............................. ... .................. 5. ............................. Anggota .........................
..... ................ 6. ............................. Anggota .........................
....... 7. ............................. Anggota .........................
8. ............................. Anggota .........................

Mengetahui,
9................................. Anggota ..........................
1. Nama : ...................
.....................
Ketua BPD
PEMDES Dinas PMD 3

2. Nama :.....................
Petugas Keamanan
......................

DESA......................................
BERITA ACARA
PENYIAPAN TEMPAT DAN KELENGKAPAN PEMUNGUTAN SUARA
SERTA PERALATAN PROTOKOL KESEHATAN COVID -19
Nomor 141.1/.........8-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../2022
Pada hari ini ..................... tanggal ........ bulan…………Tahun Dua Ribu ……………….
( -…… - 2022), Panitia Pemilihan telah menyelesaikan penyiapan tempat pemungutan
surat suara dan kelengkapan pemungutan suara, bahwa penyiapan dilaksanakan mulai
tanggal ……..s.d …….. ……….. 2022, terdiri dari:
1. Penyiapan Lahan Tanah Lapangan terbuka.
2. Pembuatan Tempat Cuci Tangandan penyiapan sabu cuci tangan
3. Menyemprot disinfektan.
4. Pembuatan Pagar Pembatas Tempat Pemungutan Suara;
5. Pembuatan Pintu Masuk.
6. Penyiapan Bilik Suara;
7. Penyiapan Bilik Khusus untuk yang pemilih diatas 37,3 Celsisus.
8. Penyiapan Tinta Suara, Kotak Suara, Alat Pencoblos Dan Bantalan Pencobosan;
9. Penyiapan Panggung Calon Kepala Desa Dan Kursi-Kursi berjarak minimal 1 meter.;
10. Penyiapan tenda dan kursi untuk duduk panitia dan Para Saksi Calon dengan Kursi-
Kursi tempat duduk berjarak minimal 1 meter serta untuk antri berdiri para Pemilih
11. Penyiapan Sound System;
12. Penyiapan Papan Penghitungan Suara/ Kertas Plano
13. Penyiapan Berita Acara Dan Catatan Hasil/Perolehan Suara.
14. Tempat Sampah.
menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa tahun 2022
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

PERIODE 2022 S.D 2028
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. 2. 3. 4. 5.
1. Ketua 1.
2. Sekretaris 2.
3. Bendahara 3.
4. Anggota 4.
5. Anggota 5.
6. Anggota 6.
7. Anggota 7.
8. Anggota 8.
PEMDES Dinas PMD 4

9 Anggota 9.

DESA......................................
PENGUMUMAN
TATA CARA PENCOBLOSAN SURAT SUARA
Nomor 141.1/.......-Pan.Pilkades/Ds. .../2022
1. Bentuk Surat Suara yang digunakan pada Pemungutan Suara dalam rangka
pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa, adalah sebagai berikut:
Catatan :
- Setiap Surat Suara memiliki Barkode untuk pengamanan.
- Surat Suara tidak dapat diperbayak
2. Pada saat hari pemungutan suara, Pemilih harus melakukan langkah-langkah, sebagai
berikut:
a. Mendatangi lokasi tempat pemungutan suara (TPS) dengan Memakai masker dan
membawa alat tulis sendiri.
b. Mencuci tangan dan tidak bersalaman serta di cek suhu tubuh.
c. Pemilih masuk dalam barisan antrian dengan berdiri berjarak 1 Meter.
d. Menyerahkan surat Undangan Pemungutan Suara dan memperlihatkan KTP
kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa kepada Panitia TPS di meja depan Pintu
Masuk ke dalam Tempat Pemungutan Suara (TPS);
e. Panitia melakukan validasi/Mencocockan antara undangan dan KTP dengan DPT
f. Pemilih masuk ke dalam TPS untuk menerima Surat Suara dari Panitia TPS.
g. Menunggu giliran menujuh bilik suara untuk mencoblos Surat Suara.
h. Setelah terdapat bilik suara yang kosong, Pemilih menujuk bilik suara.
i. Bukalah Surat Suara yang terlipat, perhatikan bahwa Surat Suara tersebut harus
sudah ditandatangani oleh Ketua Panitia Pemilihan dan di stempel panitia.
PEMDES Dinas PMD 5

j. Pastikan bahwa Surat Suara dalam keadaan baik, tidak sobek dan belum ada tanda
coblosan.
k. Cobloslah salah satu tanda gambar dengan alat pencoblos/ paku dan bantalan busa
yang disediakan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa;
l. Lipat kembali Surat Suara, kemudian masukkan Surat Suara ke Kotak Suara;
m. Pemilih keluar TPS yang sebelum keluar dipintu keluar diteteskan tinta ke jari
tangan oleh petugas TPS di Pintu Keluar.
3. Surat Suara dinyatakan SAH apabila :
a. surat suara ditandatangani oleh ketua panitia Pemilihan .
b. tanda coblos hanya terdapat pada 1 (satu) kotak segi empat yang memuat satu
calonKepala Desa.
c. tanda coblos terdapat dalam salah satu kotak segi empat yang memuat nomor,
foto dan nama calon Kepala Desa yang telah ditentukan.
d. tanda coblos lebih dari satu, tetapi masih di dalam salah satu kotak segi empat
yang memuat nomor, foto, dan nama calonKepala Desa.
e. tanda coblos terdapat pada salah satu garis kotak segi empat yang memuat
nomor, foto, dan nama calon Kepala Desa.
f. tanda coblos harus mengunakan alat yang disediakan oleh panitia.
g. tanda coblos tembus secara garis lurus, terdapat dua hasil pencoblosan yang
simetris dari lipatan surat suara sepanjang tidak mengenai kotak calon Kepala
Desa lain
4. Suara dari Pemilih dianggap TIDAK SAH, apabila:
a. surat suara yang tidak dikeluarkan atau tidak ditandatangai oleh Panitia pemilihan.
b. surat suara yang dirobek baik yang disengaja maupun yang tidak disengaja.
c. surat suara yang dicoblos lebih dari satu tanda gambar calon Kepala Desa.
d. tanda coblos yang dicoblos lebih dari satu terdapat dua hasil pencoblosan yang
tidak simetris dari lipatan surat suara.
e. surat suara yang dicoblos di luar garis batas tanda gambar calon Kepala Desa.
f. surat suara yang dicoblos di dalam tanda gambar dan di luar tanda gambar.
g. surat suara yang di dalamnya terdapat tulisan atau coretan.
h. surat suara yang dicoblos dengan alat selain alat yang telah disediakan panitia,
misalnya api rokok atau alat lainnya.
i. surat suara yang tidak ada bekas coblosannya sama sekali.
Demikian Pengumuman ini disampaikan agar diketahui oleh seluruh Pemilih pada
Pemilihan Kepala Desa tahun 2022
.........................., ............................... 2022
PANITIA PEMILIHAN
KETUA,
---------------------
PEMDES Dinas PMD 6

DESA......................................
DAFTAR HADIR PEMILIH PADA PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2022 S.D 2028
TPS : ……… (………………..)

Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Tempat : ...........................................
No. Nama Alamat Tanda Tangan

1. 1. ……………
2. 2. ……………
3. 3. ……………
4. 4. ……………
5. 5. ……………
6. 6. ……………
7. 7. ……………
8. 8. ……………
9. 9. ……………
10. 10. ……………
11. 11. ……………
12. 12. ……………
13. 13. ……………
14. 14. ……………
15. 15. ……………
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
PANITIA PEMILIHAN
KETUA,
--------------------------
PEMDES Dinas PMD 7

DESA......................................
DAFTAR HADIR
PANITIA PEMILIHAN DAN PETUGAS TPS PADA PEMUNGUTAN SUARA
TPS : ……… (………………..)

Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Tempat : ...........................................
PETUGAS TPS
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1 2 3 4
1. Ketua 1.
2. Anggota 2.
3. Anggota 3
4. Anggota 4
5. Anggota 5
6. Anggota 6
7. Anggota 7
8. Linmas 8
9 Linmas 9
PANITIA PEMILIHAN / PANITIA INTI

NO
NAMA JABATAN TANDA TANGAN
.
1 2 3 4
1. 1
2. 2.
3. 3
4. 44.
PEMDES Dinas PMD 8

DESA......................................
Dokumen TPS : 1 ( satu)
DAFTAR HADIR PETUGAS TPS 1 (SATU)

PEMUNGUTAN SUARA
1 2 3 4
PANITIA PEMILIHAN
--------------------------
PEMDES Dinas PMD 9

DESA......................................
Dokumen TPS:…. (……….)
DAFTAR HADIR PETUGAS TPS 2 (DUA)

PEMUNGUTAN SUARA
1 2 3 4
PANITIA PEMILIHAN
--------------------------
PEMDES Dinas PMD 10

DESA......................................
Dokumen TPS : …. (…….…….)
DAFTAR HADIR
CALON /SAKSI /KUASA KEPALA DESA
PADA PEMUNGUTAN SUARA
TAHUN 2022
TPS : ……. (……………………..)

Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Pukul : ...........................................
Tempat : ...........................................
CALON NO
NO. NAMA TANDA TANGAN
URUT
1 2 3 4
1. 1 (SATU) 1.
2. 2 (DUA) 2.
3. 3 (TIGA) 3.
4. 4 (EMPAT) 4.
5. 5 (LIMA) 5.
PANITIA PEMILIHAN
KETUA,
----------------------------
PEMDES Dinas PMD 11

DESA......................................
Dokumen : TPS ……
BERITA ACARA
SERAH TERIMA SURAT SUARA DI TPS
Nomor 141.1/........-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../2022
Pada hari ini ..................... Tanggal ........ Bulan ……………..Tahun Dua Ribu
……………. (…..- … - 20….), bertempat di Sekretariat Panitia pemilihan, bersama sama Ketua
Panitia Pemilihan dengan Ketua TPS ........ , telah melakukan serah terima surat suara untuk
Pemungutan suara di TPS ......... (...........) pada Pemilihan Kepala Desa Periode 2022 S.D
2028, yang disaksikan oleh para Calon/Kuasa/Saksi Calon Kepala Desa.
Berdasarkan Penghitungan ulang surat suara untuk TPS .............. diperoleh data
sebagai berikut:
1. Jumlah Surat Suara yang diterima Petugas/Panitia TPS dari Panitia Pemilihan
sebanyak ........... lembar.
Terbilang (...............................................................................................................) lembar.
2. Jumlah Surat Suara yang baik dan telah ditandatangani oleh ketua dan Stempel
sebanyak ....... lembar.
terbilang (...............................................................................................................) lembar.
Selanjutnya surat suara yang baik dan diikat dengan tali ....................., tiap ikatan
berjumlah 25 (dua puluh lima) lembar, kecuali ikatan terakhir hanya berjumlah ......
(.............................................................................................) lembar
menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa tahun 2022.
Yang menerima Yang menyerahkan

Petugas TPS Panitia Pemilihan
Ketua, Ketua,
…………….. ……………
PEMDES Dinas PMD 12

DESA......................................
Dokumen : TPS …..…
CATATAN PEMBUKAAN KOTAK SUARA,

IDENTIFIKASI JENIS DOKUMEN PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA (TPS)
PADA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2022 S.D 2028
TAHUN 2022
Kelengkapan administrasi untuk pemungutan suara dan penghitungan suara yang

telah disiapkan oleh Panitia Pemilihan:
No. Uraian Jumlah
1. Surat Suara ........................ lembar

3. Alat Pencoblosan dan Alas Pencoblosan .......................... buah
4. Kertas Plano ........................... lembar
5 Dokumen2 untu TPS ........................... lembar
6 Kotak Suara ............................... buah
7 Bilik Suara ............................... buah
8 Masker ............................. Kotak
9 Alat prokes ............................... buah
…………………, …….. …………………..2022
Calon/Kuasa/Saksi
Tanda Tangan Petugas TPS Jabatan Tanda Tangan
Calon Kepala Desa
1. 2. 3. 4. 5.
.
1. ............................. ...................... 1. ............................. Ketua .........................
2. ............................. ....................... ...... 2. ............................. Anggota .........................
3. ............................. ................. ............ 3. ............................. Anggota .........................
4. ............................. ........... .................. 4. ............................. Anggota .........................
5. ............................. ..... 5. ............................. Anggota .........................
6. ............................ Anggota .........................
7............................ Anggota .........................
8............................ LINMAS .........................
9 ............................ LINMAS .........................
PEMDES Dinas PMD 13

DESA......................................
PENGGUNAAN SURAT SUARA CADANGAN

DALAM PEMUNGUTAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
Pada hari ini ............ tanggal .............. bulan ………………………………tahun dua

ribu dua puluh dua ( - - 2022), Panitia TPS pada Pilkades tahun 2022, telah
menggunakan surat suara cadangan sebanyak ....... ( ........................................ ) lembar,
untuk mengganti surat suara yang keliru memilih pilihannya serta surat suara yang rusak.
…………………,…….. …………………..2022
Calon/Kuasa/Saksi
Calon Kepala Tanda Tangan Petugas TPS Jabatan Tanda Tangan
Desa
6. 7. 8. 9. 10.
.
1. ............................. ...................... 1. ............................. Ketua .........................
2. ............................. ....................... ...... 2. ............................. Anggota .........................
3. ............................. ................. ............ 3. ............................. Anggota .........................
4. ............................. ........... .................. 4. ............................. Anggota .........................
5. ............................. ..... 5. ............................. Anggota .........................
6. ............................ Anggota .........................
7............................ Anggota .........................
8............................ LINMAS .........................
9 ............................ LINMAS .........................
PEMDES Dinas PMD 14

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .....................................................................
Umur : .....................................................................
Calon Nomor Urut : .....................................................................
Alamat : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
bahwa selaku Calon /saksi Calon Kepala Desa .......................... pada Pilkades serentak
tahun 2022 Kecamatan ................................... akan memenuhi ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku tentang Pemilihan Kepala Desa, yaitu:
a. Memahami, mentaati segala ketentuan tata tertib yang telah ditetapkan oleh Panitia
Pemilihan dan Petugas TPS.
b. Hadir pada saat Pemilihan, (kecuali apabila saya sakit dapat mewakilkan kepada saksi
yang lain dengan melampirkan Surat keterangan tidak sehat dari Dokter)
c. Apabila proses Di TPS saya tidak hadir mengikuti tanpa alasan, maka saya tetap
menerima dan mengakuinya hasil Pemilihan dan Penghitungan di TPS.
d. Siap dan bersedia membantu Kelancaran proses Pelaksanaan Pemilihan dan
Pemungutan suara di TPS ;
e. Berlapang dada dalam hal tidak memperoleh suara terbanyak dan tidak akan
melakukan tindakan yang memancing tindakan anakkis yang berdampak pada tahapan
Pilkades tahun 2022, dan akan merugikan masyarakat dan pemerintahan Desa
Demikian Surat Pernyataan ini Saya tanda tangani pada saat pemungutan suara di
TPS, dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak mana pun juga.
……………………….., ……. Oktober 2022
Calon/Kuasa/Saksi Calon Kepala Desa

Periode 2022 S.D 2028
Materai
…………………………………
PEMDES Dinas PMD 15

DESA......................................
SURAT PERNYATAAN KEBERATAN CALON/KUASA/SAKSI KEPALA DESA

ATAS KEJADIAN KHUSUS YANG BERHUBUNGAN DENGAN HASIL PEMUNGUTAN
SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA
DI TPS ………….. PADA PILKADES TAHUN 2022
Desa : .........................................................
Kecamatan : .........................................................
Kabupaten : Musi Banyuasin
Catatan pernyataan keberatan oleh saksi dan kejadian khusus sebagai berikut:
Nama Calon/Kuasa/Saksi
Nomor Urut Isi Keberatan
Calon Kepala Desa
Kejadian khusus (peristiwa yang tidak wajar) berupa gangguan terhadap jalannya
pemungutan suara dan penghitungan suara:
Calon/Kuasa/Saksi Kepala Desa
..................................
PEMDES Dinas PMD 16

DESA......................................
DAFTAR HADIR PADA PENGHITUNGAN SUARA DI TPS

PADA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2022 S.D 2028
Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Pukul : ...........................................
Tempat : ...........................................
A. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA/ PANITIA INTI

Nama Jabatan Tanda Tangan
1. 2. 3.
1. ............................ ......................... .........................

2. ............................ ......................... .........................
3. ............................ ......................... .........................
4. ............................ ......................... .........................
5. ............................ ......................... .........................
6. ............................ ......................... .........................
7. ............................ ......................... .........................
8. ............................ ......................... ........................
9……………………. ........................
B. PANITIA ATAU PETUGAS TPS

1. 2. 3.
1. ............................ Ketua 1 ......................... .........................

2. ............................ Anggota ......................... 2.........................
3. ............................ Anggota 3......................... .........................
4. ............................ Anggota ......................... 4.........................
5. ............................ Anggota 5......................... .........................
6. ............................ Anggota ......................... 6.........................
7. ............................ Anggota 7......................... .........................
8. ............................ Linmas ......................... 8........................
9……………………. Linmas 9........................
PEMDES Dinas PMD 17

C. CALON KEPALA DESA /SAKSI /KUASA DARI CALON KEPALA DESA
1. 2. 3.
1. ............................ CALON NO.1 1......................... .........................
2. ............................ CALON NO.2 ......................... 2.........................
3. ............................ CALON NO.3 3......................... .........................
4. ............................ CALON NO.4 ......................... 4.........................
5. ........................... CALON NO. 5 5......................... .........................
.....................
C. BPD,PETUGAS KESEHATAN, PEMANTAU DAN PENGAMANAN

1. 2. 3.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
PEMDES Dinas PMD 18

DESA......................................
Kertas Plano
HASIL PERHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA

DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
A. SUARA SAH
NAMA DAN NOMOR
JUMLAH
CALON KEPALA PEROLEHAN SUARA
TIAP BARIS
DESA
1 2 3 4
1.
Jumlah Perolehan Suara Calon Nomor SATU

2.
Jumlah Perolehan Suara Calon Nomor DUA

3.
Jumlah Perolehan Suara Calon Nomor TIGA

4.
Jumlah Perolehan Suara Calon Nomor EMPAT

5.
Jumlah Perolehan Suara Calon Nomor LIMA
Total Suara Sah : (.................) suara

Terbilang : (.............................................................................................................)
Catatan:
1. Pada kolom 3 ditulis tally atau turus ( IIII) tiap perolehan 5 (lima) suara;
2. Pada kolom 4 ditulis angka, misal 25, 50 atau kelipatannya;
3. Apabila terdapat kesalahan penulisan angka pada kolom 4, dicoret angka yang salah,
kemudian angka yang benar diperbaiki dan diparaf oleh Ketua Panitia Pemilihan
Kepala Desa.
PEMDES Dinas PMD 19

B. SUARA TIDAK SAH
JUMLAH TIAP
URAIAN JUMLAH BARIS
1 2 3
A. SUARA TIDAK SAH
Total Suara Tidak Sah : (.................) suara

Terbilang : (.............................................................................................................)
Catatan:
1. Pada kolom 2 ditulis tally atau turus ( IIII) tiap perolehan 5 (lima) suara;
2. Pada kolom 3 ditulis angka, misal 25, 50 atau kelipatannya;
3. Apabila terdapat kesalahan penulisan angka pada kolom 3, dicoret angka yang salah,
kemudian angka yang benar diperbaiki dan diparaf oleh Ketua Panitia Pemilihan.
C. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA/ PANITIA INTI

1. 2. 3.
1. ............................ .........................
2. ............................ ......................... .............................
3. ............................ ......................... .........................
4. ............................ ......................... .........................
5. ............................ ......................... .........................
6. ............................ ......................... .........................
7. ............................ ......................... .........................
8. ............................ ......................... ........................
9……………………. ........................
D. PETUGAS TPS
1. 2. 3.
1. ............................ Ketua ......................... .........................

2. ............................ Anggota ......................... .........................
3. ............................ Anggota ......................... .........................
4. ............................ Anggota ......................... .........................
5. ............................ Anggota ......................... .........................
6. ............................ Anggota ......................... .........................
7. ............................ Anggota ......................... .........................
8. ............................ LINMAS ......................... ........................
9……………………. LINMAS ........................
PEMDES Dinas PMD 20

E. CALON KEPALA DESA DAN SAKSI DARI CALON KEPALA DESA
4. 5. 6.
1. ............................ CALON/SAKSI NO URUT 1 ......................... .........................
4. ............................ CALON/SAKSI NO URUT 4 ....................... .........................
5. ............................ CALON/SAKSI NO URUT 5 ........................ .........................
F.SAKSI- SAKSI
1. 2. 3.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
PEMDES Dinas PMD 21

DESA......................................
REKAPITULASI HASIL PERHITUNGAN SUARA

A. SURAT SUARA SAH
NAMA DAN NOMOR
NO. JUMLAH
CALON KEPALA
1 2 3
1. Tulis dengan angka = .......................................

Tulis dengan huruf = ......................................................
.........................................................................................
.........................................................................................

.........................................................................................
.........................................................................................

.........................................................................................
.........................................................................................

.........................................................................................
.........................................................................................

.........................................................................................
.........................................................................................
Tulis dengan angka = .......................................

Jumlah Perolehan Suara Sah
untuk Semua Calon Kepala
.........................................................................................
Desa
.........................................................................................
PEMDES Dinas PMD 22

Catatan:
Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dan huruf dalam kolom 3, dicoret angka
dan huruf yang salah, kemudian angka dan huruf yang benar diperbaiki dan harus
diparaf oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.
B. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA/ PANITIA INTI

4. 5. 6.
1. ............................ .........................
2. ............................ ......................... .............................
3. ............................ ......................... .........................
4. ............................ ......................... .........................
5. ............................ ......................... .........................
6. ............................ ......................... .........................
7. ............................ ......................... .........................
8. ............................ ......................... ........................
9……………………. ........................
C. PETUGAS TPS
4. 5. 6.
1. ............................ Ketua ......................... .........................

2. ............................ Anggota ......................... .........................
3. ............................ Anggota ......................... .........................
4. ............................ Anggota ......................... .........................
5. ............................ Anggota ......................... .........................
6. ............................ Anggota ......................... .........................
7. ............................ Anggota ......................... .........................
8. ............................ LINMAS ......................... ........................
9……………………. LINMAS ........................
D. CALON KEPALA DESA/KUASA/SAKSI DARI CALON KEPALA DESA

Nama Selaku Tanda Tangan
4. 5. 6.
1. ............................ Calon/Kuasa/Saksi/ No Urut 1 1....................
2. ............................ Calon/Kuasa/Saksi/ No Urut 2 2......................
3. ............................ Calon/Kuasa/Saksi/ No Urut 3 3 ....................
5. ............................ Calon/Kuasa/Saksi/ No Urut 5 5 ...................
PEMDES Dinas PMD 23

DESA......................................
CATATAN PELAKSANAAN
PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA
A. PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN SURAT SUARA

NO. URAIAN JUMLAH
1 2 3
1. Surat Suara yang diterima dari Panitia Pemilihan Kepala
Desa (termasuk cadangan)
2. Surat Suara yang dikembalikan oleh Pemilih/Hak Pilih

karena rusak atau keliru dicoblos
3. Surat Suara yang tidak terpakai
4. Surat Suara terpakai
B. KLASIFIKASI SURAT SUARA TERPAKAI, BERISI SURAT SUARA SAH DAN TIDAK
SAH
NO. URAIAN JUMLAH
1 2 3
1. Surat Suara Sah
2. Surat Suara Tidak Sah
Jumlah (angka 1 dan 2)
C. PANITIA PEMILIHAN / PANITIA INTI

7. 8. 9.
1. ............................ .........................
2. ............................ ......................... .............................
3. ............................ ......................... .........................
4. ............................ ......................... .........................
5. ............................ ......................... .........................
6. ............................ ......................... .........................
7. ............................ ......................... .........................
8. ............................ ......................... ........................
9……………………. ........................
PEMDES Dinas PMD 24

D. PANITIA /PETUGAS TPS
1. 2. 3.
1. ............................ Ketua ......................... .........................

2. ............................ Anggota ......................... .........................
3. ............................ Anggota ......................... .........................
4. ............................ Anggota ......................... .........................
5. ............................ Anggota ......................... .........................
6. ............................ Anggota ......................... .........................
7. ............................ Anggota ......................... .........................
8. ............................ LINMAS ......................... ........................
9……………………. LINMAS ........................
E. CALON KEPALA DESA /SAKSI /KUASA DARI CALON KEPALA DESA

Nama Selaku Tanda Tangan
1. 2. 3.
1. ............................ Calon/Kuasa/Saksi/ No Urut 1 1....................
3. ............................ Calon/Kuasa/Saksi/ No Urut 3 3 ....................
5. ............................ Calon/Kuasa/Saksi/ No Urut 5 5 ...................
PEMDES Dinas PMD 25

DESA......................................
BERITA ACARA
PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA
Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../2022
Pada hari ini Senin tanggal tujuh belas bulan Agustus tahunun dua ribu dua puluh
dua (17-10-2022), Panitia Pemilihan Kepala Desa Periode 2022 S.D 2028 Panitia
Pemilihan telah melaksanakan rapat pemungutan dan penghitungan suara Pemilihan
Kepala Desa yang turut dihadiri oleh para Calon Kepala Desa bersama Saksi/Kuasa Calon
Kepala Desa dan turut juga di hadir oleh Pemantau, anggota BPD, petugas kesehatan,
LPM, yang dilakukan di TPS .......... (.........................)
Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut:
I. Pemungutan Suara
A. Persiapan (Pukul ..... .... WIB s.d 13.00 WIB)
1. Pemeriksaan tempat pemungutan suara (TPS), pemasangan tata cara
pencoblosan surat suara, penempatan kotak suara, penyiapan alat
pencoblosan, penempatan papan pengitungan suara,;
2. Penandatanganan Daftar Hadir Panitia Pemilihan Kepala Desa;
3. Penandatanganan Daftar Hadir Saksi/Kuasa Calon Kepala Desa;
4. Acara Pembukaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara.
B. Pelaksana Pemungutan Suara (Pukul .... ..... WIB s.d 13.00 WIB)
1. Ketua Petugas TPS atau Panitia Pemilihan Kepala Desa membuka rapat
pemungutan suara di TPS pada pukul .... .00 WIB;
2. Penandatanganan Berita Acara Catatan Pembukaan Kotak Suara, Identifikasi
Jenis Dokumen untuk Pelaksanaan Pemungutan Suara di Tempat Pemungutan
Suara;
3. Penandatanganan Surat Pernyataan Calon/Kuasa/Saksi Calon Kepala Desa
mengenai kewajiban Calon Kepala Desa;
4. Ketua Petugas TPS mengumumkan jumlah Hak Pilih Pemilihan Kepala Desa
yang tercantum dalam DPT;
5. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa memberikan penjelasan mengenai tata
cara pemberian surat suara (dengan penyerahan Surat Panggilan Pemungutan
Suara) dan tata cara pencoblosan surat suara
C. Pemberian suara oleh Hak Pilih berdasarkan urutan kehadiran.
D. Pada pukul 13.00 WIB Panitia Pemilihan Kepala Desa mengumumkan pemungutan
suara telah selesai dan dilanjutkan dengan rapat penghitungan suara.
II. Penghitungan Suara (mulai pukul .....00 WIB s.d selesai WIB)
A. Persiapan sebelum pelaksanaan penghitungan suara, Panitia Pemilihan Kepala
Desa melakukan kegiatan sebagai berikut:
1. Mengumumkan dan mencatat jumlah Hak Pilih yang memberikan suara dan yang
tidak memberikan suara;
2. Mengumumkan dan mencatat jumlah surat suara tidak terpakai, surat suara yang
dikembalikan oleh Hak Pilih karena rusak atau keliru dicoblos serta penggunaan
surat suara cadangan; dan
3. Memasang Kertas Plano/Papan Hasil Perhitungan Suara.
PEMDES Dinas PMD 26

B. Pelaksanaan penghitungan suara Panitia Pemilihan Kepala Desa melakukan
kegiatan sebagai berikut:
1. Membuka kotak suara, menghitung, meneliti dan mencatat jumlah surat suara
yang digunakan oleh Hak Pilih;
2. Mengumumkan dan mencatat surat suara sah yang diperoleh untuk masing-
masing tanda gambar.
3. Mengumumkan surat suara yang tidak sah.
III. Lampiran
A. Lampiran Berita Acara:
1. Catatan Pembukaan Kotak Suara, Identifikasi Jenis Dokumen Untuk
Pelaksanaan Pemungutan Suara di Tempat Pemungutan Suara;
2. Penggunaan Surat Suara Cadangan Dalam Pemungutan Suara di Tempat
Pemungutan Suara;
3. Surat Pernyataan Calon Kepala Desa/Saksi/Kuasa Calon Kepala desa mengenai
kewajiban Calon Kepala Desa;
4. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus yang Berhubungan Dengan
Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa jika
ada;
5. Hasil Perhitungan Suara Pemilihan Kepala Desa di Tempat Pemungutan Suara;
6. Rekapitulasi Hasil Perhitungan Suara ;
7. Sertifikat Hasil Perhitungan Suara di Tempat Pemungutan Suara;
8. Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan
Kepala Desa di Tempat Pemungutan Suara;
B. Lampiran Berita Acara sebagaimana dimaksud pada huruf A di atas merupakan

bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.
IV. Kelengkapan administrasi lain yang tidak termasuk dalam Lampiran Berita Acara dan
dikirimkan kepada Badan Permusyawaratan Desa adalah Daftar Hadir Panitia
Pemilihan Kepala Desa pada Pemungutan dan Penghitungan Suara dan Daftar Hadir
Saksi/Kuasa Calon Kepala Desa pada Pemungutan dan Penghitungan Suara.
menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Des
A. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA/ PANITIA INTI
10. 11. 12.
1. ............................ .........................
2. ............................ ......................... .............................
3. ............................ ......................... .........................
4. ............................ ......................... .........................
5. ............................ ......................... .........................
6. ............................ ......................... .........................
7. ............................ ......................... .........................
8. ............................ ......................... ........................
9……………………. ........................
B. PETUGAS TPS
PEMDES Dinas PMD 27

4. 5. 6.
1. ............................ Ketua ......................... .........................

2. ............................ Anggota ......................... .........................
3. ............................ Anggota ......................... .........................
4. ............................ Anggota ......................... .........................
5. ............................ Anggota ......................... .........................
6. ............................ Anggota ......................... .........................
7. ............................ Anggota ......................... .........................
8. ............................ LINMAS ......................... ........................
9……………………. LINMAS ........................
C. CALON KEPALA DESA DAN SAKSI DARI CALON KEPALA DESA

4. 5. 6.
1. ............................ CALON/SAKSI NO URUT 1 ........................ ......................
2. ............................ CALON/SAKSI NO URUT 2 ........................ .....................
4. ............................ CALON/SAKSI NO URUT 4 ....................... ......................
PEMDES Dinas PMD 28

DESA......................................
...................., …………. 2022
Kepada
Nomor : 901/........./Pan.Pilkades/Ds...../2022. Yth. Ketua BPD .
Lampiran : 1 Bundel Dokumen. di –
Sifat : Segera. Tempat
Perihal : Laporan Pemilihan Kepala Desa.
Berdasarkan Ketentuan Pasal 57 ayat (1) Peraturan Daerah Nomor 6

Tahun 2019 tentang Pemilihan Kepala Desa, bahwaPanitia pemilihan
menyampaikan laporan hasil pemilihan Kepala Desa kepada BPD.
Melaksanakan ketentun tersebut diatas, bersama ini kami sampaikan

Laporan hasil Pemilihan dan dokumen pendukung pelaksanaan Pemilihan Kepala
Desa tahun 2022 untuk periode masa jabatan Kepala Desa tahun 2022 sampai
dengan 2028. Laporan ini merupakan laporan terakhir dari pelaksan
Demikiandisampaikanatas perhatian dan kehadiranya,ucapkan terima

kasih
PANITIA PEMILIHAN
KETUA,
--------------------------
PEMDES Dinas PMD 29

DESA......................................
BERITA ACARA SERAH TERIMA

DOKUMEN PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2022 S.D 2028
141.1/...............BA/Pan.Pilkades/Ds...../2022
Nomor:
141.1/..................BA/BPD/Ds.../2022
Pada hari ini ............tanggal .............. bulan …………….tahun dua ribu

……………… ( -- 2022), Panitia Pemilihan telah melaksanakan serah terima dokumen
pemilihan Kepala Desa Periode 2022 S.D 2028 Kepada Badan Permusyawaratan Desa
sebagai bentuk laporan akhir panitia pemilihan, Dokumen yang diserahkan terdirI dari :
1. DOKUMEN 1
a. Tatib Pemilihan.
b. Tahapan Pemilihan.
c. Pendaftaran Balon.
d. Penelitian Berkas Balon.
e. Penetapan Calon
2. DOKUMEN 2
a. Daftar Pemilih Sementara.
b. Daftar Pemilih Tambahan.
c. Daftar Pemilih Tetap.
d. Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT)
3. DOKUMEN 3
Kampanye Calon Kepala Desa Di Era Bencana Non Alam (Covid-19)
4. DOKUMEN 4
a. Logistik
b. Tahapan Pemilihan
c. Tahapan Penghitungan
d. Tahapan Penetapan
Demikian Berita Acara ini disusun dan ditandatangani pada tanggal tersebut di atas,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menyerahkan Yang Menerima

Panitia Pemilihan Badan Permusyawaratan Desa
Ketua, Ketua,
_____________________ ____________________
PEMDES Dinas PMD 30

Dokumen 4

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen 4

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANITIA PILKADES SERENTAK

PERIODE MASA JABATAN

2022 S.D 2028

KABUPATEN : MUSI BANYUASIN

PILKADES SERENTAK APBD TA.2022

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Pada hari ini ..................... Tanggal ........ Bulan…………..Tahun Dua Ribu

1. ............................. ....................... 1. ...................... Ketua .........................

2. ............................. ....................... 2. ....................... Wakil .........................

3. ............................. ....................... 3. ..................... Sekretaris .........................

4. ............................. ....................... 4. ....................... Bendahara .........................

5. ............................. ....................... 5. ..................... Anggota .........................

6. ..................... Anggota .........................

7. ...................... Anggota .........................

8. ..................... Anggota .........................

9....................... Anggota .........................

PEMDES Dinas PMD 2

Calon /Kuasa Calon Tanda Panitia Pemilihan

1. ............................. ...................... 1. ............................. Ketua .........................

2. ............................. . 2. ............................. Wakil .........................

3. ............................. ...................... 3. ............................. Sekretaris .........................

4. ............................. . .................... 4. ............................. Bendahara .........................

5. ............................. ... .................. 5. ............................. Anggota .........................

..... ................ 6. ............................. Anggota .........................

....... 7. ............................. Anggota .........................

8. ............................. Anggota .........................

PEMDES Dinas PMD 3

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2022 S.D 2028

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

PEMDES Dinas PMD 4

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2022 S.D 2028

PEMDES Dinas PMD 5

.........................., ............................... 2022

PEMDES Dinas PMD 6

DAFTAR HADIR PEMILIH PADA PEMUNGUTAN SUARA

TPS : ……… (………………..)

No. Nama Alamat Tanda Tangan

10. 10. ……………

11. 11. ……………

12. 12. ……………

13. 13. ……………

14. 14. ……………

15. 15. ……………

PEMDES Dinas PMD 7

TPS : ……… (………………..)

PANITIA PEMILIHAN / PANITIA INTI

PEMDES Dinas PMD 8

Dokumen TPS : 1 ( satu)

DAFTAR HADIR PETUGAS TPS 1 (SATU)

PEMDES Dinas PMD 9

Dokumen TPS:…. (……….)

DAFTAR HADIR PETUGAS TPS 2 (DUA)

PEMDES Dinas PMD 10

Dokumen TPS : …. (…….…….)

TPS : ……. (……………………..)

PEMDES Dinas PMD 11

Yang menerima Yang menyerahkan

PEMDES Dinas PMD 12

Dokumen : TPS …..…

CATATAN PEMBUKAAN KOTAK SUARA,

Kelengkapan administrasi untuk pemungutan suara dan penghitungan suara yang

No. Uraian Jumlah

1. Surat Suara ........................ lembar