DOKUMEN.

PANITIA PILKADES SERENTAK

TAHUN 2022

1. DAFTAR PEMILIH SEMENTARA.

2. DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN.
3. DAFTAR PEMILIH TETAP.
4. PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT).

DESA :

KECAMATAN :

KABUPATEN : MUSI BANYUASIN.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2022 S.D 2028

DESA......................................
KECAMATAN .................. KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Alamat Sekretarian:Jalan ............................. No.... Dusun ..... Kode Pos…...

DPMD TA.2022 1
 BERITA ACARA
PENDATAAN DAN PENDAFTARAN
PEMILIH SEMENTARA

Nomor 141.1/........-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../2022

Pada hari ini, …… tanggal …….…. bulan tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang
bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa, telah selesai melaksanakan
pendataan dan pendaftaran pemilih sementara. Pendataan yang di gunakan DPT yang terkahir
digunakan, yang selanjut nya dilakukan Proses pendataan dan pendaftaran dilakukan mulai pada
tanggal ………… 2022 s.d …………….. 2022.
Berdasarkan proses pendataan, pencatatan, pemutahiran validasi dan perbaikan daftar
tersebut, tercatat jumlah Pemilih sementara, sebagai berikut:
1. RT .....Dusun ...................... sebanyak ....... (...............................) orang;
2. RT .....Dusun ...................... sebanyak ....... (...............................) orang;
3. RT .....Dusun ...................... sebanyak ....... (...............................) orang;
4. RT .....Dusun ...................... sebanyak ....... (...............................) orang;
5. RT .....Dusun ...................... sebanyak ....... (..............................) orang;
6. RT .....Dusun ...................... sebanyak ....... (..............................) orang;
7. RT .....Dusun ...................... sebanyak ....... (..............................) orang;
8. RT .....Dusun ...................... sebanyak ....... (..............................) orang;
9. RT .....Dusun ...................... sebanyak ....... (...............................) orang;
10. RT .....Dusun ...................... sebanyak ....... (...............................) orang;
11. dst.
Total Jumlah pemilih sementara yang terdata dan tercatat serta berhak mengikuti
proses pemungutan suara adalah ..... (.....................................) orang.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
PERIODE 2022 S.D 2028

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. 2. 3. 4. 5.
1. Ketua 1.

2. Sekretaris 2.
3. Bendahara 3.
4. Anggota 4.
5. Anggota 5.
6. Anggota 6.
7. Anggota 7.
8. Anggota 8.
9 Anggota 9.

DPMD TA.2022 2
 FORMULIR DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
PEMILIHAN KEPALA DESA
TAHUN 2022

DESA : ............................................... KABUPATEN : Musi Banyuasin

KECAMATAN : ............................................... PROVINSI : Sumatera Selatan
Halaman : .............
STATUS JENIS
NO. NO. INDUK TEMPAT, TANGGAL
NAMA PEMILIH UMUR PERKAWINAN KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
URUT KEPENDUDUKAN LAHIR
(B/S/P) Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9

DPMD TA.2022 3
Halaman : ...............
STATUS JENIS
NO. NO. INDUK TEMPAT, TANGGAL
NAMA PEMILIH UMUR PERKAWINAN KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
URUT KEPENDUDUKAN LAHIR
(B/S/P) Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9

.................. . …………………2022
Catatan PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Status Perkawinan
B = Belumkawin 1. Ketua Petugas Pendata Mata Pilih
S = Sudahkawin .......................... ( ) 1. ............................. ( )
P = Pernahkawin
2. Sekertaris 2. ............................. ( )
Jenis Kelamin
.......................... ( )
Lk = Laki-laki 3. ............................. ( )
Pr = Perempuan 3. Bendahara
.......................... ( ) 4. ............................. ( )
4. Anggota 5. Dan seterus nya
.......................... ( )
5. Anggota
.......................... ( )
6. Anggota
.......................... ( )
7. Anggota
.......................... ( )
8. Anggota
.......................... ( )
9. Anggota
.......................... ( )

DPMD TA.2022 4
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2022 S.D 2028
DESA......................................
KECAMATAN .................. KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Alamat Sekretarian:Jalan ............................. No.... Dusun ..... Kode Pos…...

BERITA ACARA
PENETAPAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../2022

Pada hari ini, …… tanggal …….…. bulan ...................... tahun dua ribu dua
puluh dua, kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa
menetapkan Daftar Pemilih Sementara pada ….. (…………………....) RT dan pada
….. (.……) Dusun pada Desa …............………… Kecamatan ……....…..… Kabupaten
Musi Banyuasin.
Berdasarkan proses pendataan dan pendaftaran, tercatat jumlah Pemilih sebagai berikut:
1. RT .....Dusun ...................... sebanyak ....... (...............................) orang;
2. RT .....Dusun ...................... sebanyak ....... (...............................) orang;
3. RT .....Dusun ...................... sebanyak ....... (...............................) orang;
4. RT .....Dusun ...................... sebanyak ....... (...............................) orang;
5. RT .....Dusun ...................... sebanyak ....... (..............................) orang;
6. RT .....Dusun ...................... sebanyak ....... (..............................) orang;
7. RT .....Dusun ...................... sebanyak ....... (..............................) orang;
8. RT .....Dusun ...................... sebanyak ....... (...............................) orang;
9. RT .....Dusun ...................... sebanyak ....... (...............................) orang;
10. RT .....Dusun ...................... sebanyak ....... (...............................) orang;
11. dst.

Total pemilih sementara yang berhak mengikuti proses pemungutan suara adalah .....
(.................) orang.
APABILA TERDAPAT PENDUDUK DESA .................... YANG MEMENUHI
PERSYARATAN UNTUK DIDATA SEBAGAI PEMILIH, NAMUN BELUM TERDAFTAR
SEBAGAI PEMILIH, MAKA TERHITUNG MULAI TANGGAL … ………. 2022 S.D…… …
………. 2022 DAPAT MENDAFTARKAN DIRI DAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
AKAN MENCATATKANNYA PADA DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi
dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
PERIODE 2022 S.D 2028
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. 2. 3. 4. 5.
1. Ketua 1.

2. Sekretaris 2.
3. Bendahara 3.
4. Anggota 4.
5. Anggota 5.
6. Anggota 6.
7. Anggota 7.
8. Anggota 8.
9 Anggota 9.

DPMD TA.2022 5
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2022 S.D 2028
DESA......................................
KECAMATAN .................. KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Alamat Sekretarian:Jalan ............................. No.... Dusun ..... Kode Pos…...

PENGUMUMAN
DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
Nomor 141.1/.......-Pan.Pilkades/Ds. .../2022

BERDASARKAN HASIL PENDATAAN, PENCATATAN,

PEMUTAHIRAN VALIDASI DAN PERBAIKAN DAFTAR PENDAFTARAN
PEMILIH SEMENTARA PADA TANGGAL …… ………..2022 S.D ……
……………….… 2022, DENGAN INI DIUMUMKAN NAMA-NAMA PENDUDUK
YANG TELAH DIDAFTAR SEBAGAI PEMILIH, SEBAGAIMANA TERLAMPIR,
DAN ,

”BAGI PENDUDUK DESA YANG BELUM TERDAFTAR SEBAGAI

PEMILIH DAN MEMENUHI PERSYARATAN SEBAGAI PEMILIH MAKA
UNTUK MASUK DALAM DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN, TERHITUNG
MULAI TANGGAL … ………. 2022 S.D…… … ………. 2022 DAPAT
MENGHUBUNGI PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DENGAN MEMBAWA KTP DAN KK ASLI”

PERSYARATAN UNTUK MENJADI PEMILIH:

a. PENDUDUK DESA YANG PADA HARI PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA
DESA SUDAH BERUMUR 17 (TUJUH BELAS) TAHUN ATAU SUDAH/PERNAH
MENIKAH DITETAPKAN SEBAGAI PEMILIH.
b. NYATA-NYATA TIDAK SEDANG TERGANGGU JIWA/INGATANNYA.
c. TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN
YANG TELAH MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM TETAP.
d. BERDOMISILI DI DESA SEKURANG-KURANGNYA 6 (ENAM) BULAN SEBELUM
DISAHKANNYA DAFTAR PEMILIH SEMENTARA, DENGAN KETENTUAN
1. YANG DIBUKTIKAN DENGAN KARTU TANDA PENDUDUK ATAU SURAT
KETERANGAN PENDUDUK.
2. MEMBUAT SURAT PERNYATAAN YANG DIKETAHUI OLEH KEPALA DUSUN
SELAKU PEMERINTAH DESA, BAHWA YANG MENYATAKAN MEMANG BENAR
YANG BERSANGKUTAN TELAH BERDOMISILI LEBIH DARI 6 BULAN DI DUSUN
DALAM DESA YANG MELAKSNAKAN PEMILIHAN DAN APABILA TERBUKTI
PERNYATAAN NYA TIDAK BENAR/PALSU MAKA BERSEDIA DITUNTUT SECARA
PIDANA KARENA TELAH MENYATAKAN KETERANGAN PALSU.
DEMIKIAN PENGUMUMAN INI DISAMPAIKAN AGAR DAPAT DIKETAHUI OLEH
SELURUH PENDUDUK DESA
...............,...... ..................... 2022
PANITIAPEMILIHAN
KETUA,

DPMD TA.2022 6
 -----------------

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ........................................................................
JENIS KELAMIN : LAKI- LAKI / PEREMPUAN
TEMPAT/TGL. LAHIR : …………/…....................................................
PEKERJAAN : ........................................................................
ALAMAT DOMISILI : ........................................................................
........................................................................
MENYATAKAN BAHWA SAYA DENGAN SESUNGGUHNYA MEMANG
BENAR SAYA TELAH BERDOMISILI LEBIH 6 (ENAM) BULAN DI ALAMAT TERSEBUT
DIATAS LEBIH DARI 6 BULAN DI DUSUN……. DALAM DESA YANG MELAKSNAKAN
PEMILIHAN.

SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT UNTUK MEMENUHI

PERSYARATAN UNTUK DAPAT MASUK DALAM DAFTAR PEMILIH
SEMENTARA/TAMBAHAN PADA PILKADES TAHUN 2022 DI DESA ………………..

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR -

SEBENARNYA PENUH KESADARAN TANPA PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN
DAN APABILA TERNYATA PERNYATAAN INI TIDAK BENAR, SAYA SANGGUP
DITUNTUT SESUAI KETENTUAN HUKUM YANG BERLAKU.

......................., ......... ………..2022

Yang Membuat
Pernyataan,

(materai Rp. 10.000)

...................................

Diketahui Oleh
Atas nama Pemerintah Desa

Kepala Dusun .............. Kepala Seksi Pemerintahan .

Desa ................. Desa .................

...................................... ......................................

DPMD TA.2022 7
DPMD TA.2022 8
 DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
PEMILIHAN KEPALA DESA
TAHUN 2022

DESA : ............................................... KABUPATEN : Musi Banyuasin

KECAMATAN : ............................................... PROVINSI : Sumatera Selatan
Halaman : .............
STATUS JENIS
NO. NO. INDUK TEMPAT, TANGGAL
NAMA PEMILIH UMUR PERKAWINAN KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
URUT KEPENDUDUKAN LAHIR
(B/S/P) Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9

DPMD TA.2022 9
Halaman : ...............
STATUS JENIS
NO. NO. INDUK TEMPAT, TANGGAL
NAMA PEMILIH UMUR PERKAWINAN KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
URUT KEPENDUDUKAN LAHIR
(B/S/P) Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9

.................. ,……………. 2022

Catatan PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Status Perkawinan
B = Belumkawin 1. Ketua Petugas Pendata Mata Pilih
S = Sudahkawin .......................... ( ) 1. ............................. ( )
P = Pernahkawin
2. Sekertaris 2. ............................. ( )
Jenis Kelamin
.......................... ( )
Lk = Laki-laki 3. ............................. ( )
Pr = Perempuan 3. Bendahara
.......................... ( ) 4. ............................. ( )
4. Anggota 5. ............................. ( )
.......................... ( )
6. ............................. ( )
5. Anggota
.......................... ( ) 7. ............................. ( )
6. Anggota 8. ............................. ( )
.......................... ( )
7. Anggota
.......................... ( )
8. Anggota
.......................... ( )
9. Anggota
.......................... ( )

DPMD TA.2022 10
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2022 S.D 2028
DESA......................................
KECAMATAN .................. KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Alamat Sekretarian:Jalan ............................. No.... Dusun ..... Kode Pos…...
BERITA ACARA
PERBAIKAN NAMA DAN/ATAU IDENTITAS LAINNYA
PADA DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../2022

Pada hari ini, …… tanggal …….…. bulan ...................... tahun dua ribu dua dua., kami
yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa terhitung mulai tanggal ….
………… 2022 s.d ……. ……………… 2022 telah melaksanakan perbaikan nama dan/atau
identitas lainnya pada Daftar Pemilih Sementara. Sehingga Daftar Pemilih Sementara awal diubah
dan menjadi Daftar Pemilih Sementara sebagaimana terlampir.
Terdapat ............. (...........................................) orang pemilih yang data nama dan/atau identitas
lainnya diperbaiki.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala
Desa.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

PERIODE 2022 S.D 2028
No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. 2. 3. 4. 5.
1. Ketua 1.

2. Sekretaris 2.
3. Bendahara 3.
4. Anggota 4.
5. Anggota 5.
6. Anggota 6.
7. Anggota 7.
8. Anggota 8.
9 Anggota 9.

Petugas Pendata Mata Pilih

1. ............................. ( )
2. ............................. ( )
3. ............................. ( )
4. ............................. ( )
5. ............................. ( )
6. ............................. ( )
7. ............................. ( )
8. ............................. ( )

DPMD TA.2022 11
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2022 S.D 2028
DESA......................................
KECAMATAN .................. KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Alamat Sekretarian:Jalan ............................. No.... Dusun ..... Kode Pos…...

BERITA ACARA
PENCATATAN DATA DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN
Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../2022

Pada hari ini, …… tanggal …….…. bulan ...................... Tahun ............................,

kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa telah selesai
melaksanakan pencatatan daftar pemilih tambahan. Proses pencatatan dilakukan mulai
tanggal …… ………….. 2022 s.d ……. ………… 2022 pada ….. (…………………....) RT
dan pada ….. (.……) Dusun pada Desa …............………… Kecamatan ……....…..…
Kabupaten Musi Banyuasin
Berdasarkanprosespencatatantersebut,
tercatatjumlahpemilihtambahansebagaiberikut:
1. RT .....Dusun ...................... sebanyak ....... (...............................) orang;
2. RT .....Dusun ...................... sebanyak ....... (...............................) orang;
3. RT .....Dusun ...................... sebanyak ....... (...............................) orang;
4. RT .....Dusun ...................... sebanyak ....... (...............................) orang;
5. RT .....Dusun ...................... sebanyak ....... (..............................) orang;
6. RT .....Dusun ...................... sebanyak ....... (..............................) orang;
7. RT .....Dusun ...................... sebanyak ....... (..............................) orang;
8. RT .....Dusun ...................... sebanyak ....... (...............................) orang;
9. RT .....Dusun ...................... sebanyak ....... (...............................) orang;
10. RT .....Dusun ...................... sebanyak ....... (...............................) orang;
11. dst

Total pemilih tambahan di Desa ................................. Kecamatan .............................. yang telah tercatat
serta berhak mengikuti proses pemungutan suara adalah ..... (.....................................) orang.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi
bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 2022

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

PERIODE 2022 S.D 2028
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. 2. 3. 4. 5.
1. Ketua 1.

2. Sekretaris 2.
3. Bendahara 3.
4. Anggota 4.
5. Anggota 5.
6. Anggota 6.
7. Anggota 7.
8. Anggota 8.
9 Anggota 9.

DPMD TA.2022 12
DPMD TA.2022 13
 DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN
PEMILIHAN KEPALA DESA
TAHUN 2022

DESA : ............................................... KABUPATEN : Musi Banyuasin

KECAMATAN : ............................................... PROVINSI : Sumatera Selatan
Halaman : .............
STATUS JENIS
NO. NO. INDUK TEMPAT, TANGGAL
NAMA PEMILIH UMUR PERKAWINAN KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
URUT KEPENDUDUKAN LAHIR
(B/S/P) Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9

DPMD TA.2022 14
Halaman : ...............
STATUS JENIS
NO. NO. INDUK TEMPAT, TANGGAL
NAMA PEMILIH UMUR PERKAWINAN KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
URUT KEPENDUDUKAN LAHIR
(B/S/P) Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9

.................. Januari 2022

Catatan PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Status Perkawinan
B = Belumkawin 1. Ketua Petugas Pendata Mata Pilih
S = Sudahkawin .......................... ( ) 1. ............................. ( )
P = Pernahkawin
2. Sekertaris 2. ............................. ( )
Jenis Kelamin
.......................... ( )
Lk = Laki-laki 3. ............................. ( )
Pr = Perempuan 3. Bendahara
.......................... ( ) 4. ............................. ( )
4. Anggota 5. ............................. ( )
.......................... ( )
6. ............................. ( )
5. Anggota
.......................... ( ) 7. ............................. ( )
6. Anggota 8. ............................. ( )
.......................... ( )
9. Dst…..
7. Anggota
.......................... ( )
8. Anggota
.......................... ( )
9. Anggota
.......................... ( )

DPMD TA.2022 15
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2022 S.D 2028
DESA......................................
KECAMATAN .................. KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Alamat Sekretarian:Jalan ............................. No.... Dusun ..... Kode Pos…...

BERITA ACARA
PERBAIKAN NAMA DAN/ATAU
IDENTITAS LAINNYA PADA DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTAM)
Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../2022

Pada hari ini, …… tanggal …….…. bulan ...................... Tahun ............................, kami
yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa, terhitung mulai
tanggal ........................... 2022 s.d .............................. 2022 telah melaksanakan perbaikan
nama dan/atau identitas lainnya pada Daftar Pemilih Tambahan (DPTam). Sehingga Daftar
Pemilih Tambahan (DPTam) awal diubah dan menjadi Daftar Pemilih Tambahan (DPTam)
sebagaimana terlampir.

Terdapat ............. (...........................................) orang pemilih yang data nama dan/atau

identitas lainnya diperbaiki.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi
bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa.

PANITIA PEMILIHAN

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. 2. 3. 4. 5.

DPMD TA.2022 16
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2022 S.D 2028
DESA......................................
KECAMATAN .................. KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Alamat Sekretarian:Jalan ............................. No.... Dusun ..... Kode Pos…...

PENGUMUMAN
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTAM)
Nomor 141.1/.......-Pan.Pilkades/Ds. .../2022

Menindaklanjuti hasil pencatatan Daftar Pemilih Tambahan yang

dilaksanakan pada tanggal….. ………… 2022 s.d ..... ………… 2022 oleh
Panitia Pemilihan Pemilihan Kepala Desa, dengan ini diumumkan nama-nama
penduduk Desa yang telah terdaftar dalam Daftar Pemilih Tambahan,
sebagaimana terlampir.

Nama-nama penduduk Desa yang telah terdaftar dalam Daftar Pemilih

Tambahan selanjutnya berhak menerima Tanda Bukti Pendaftaran, kemudian
akan ditukarkan dengan Surat Undangan Pemungutan Suara. Pada saat hari
Pemungutan Suara Pemilihan Kepala agar membawa Surat Undangan
tersebut untuk kemudian ditukar dengan Surat Suara.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan
Kepala Desa.

................, ........………………… 2022

PANITIAPEMILIHAN
KETUA,

------------------

DPMD TA.2022 17
 DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN
PEMILIHAN KEPALA DESA
TAHUN 2022

DESA : ............................................... KABUPATEN : Musi Banyuasin

KECAMATAN : ............................................... PROVINSI : Sumatera Selatan
Halaman : .............
STATUS JENIS
NO. NO. INDUK TEMPAT, TANGGAL
NAMA PEMILIH UMUR PERKAWINAN KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
URUT KEPENDUDUKAN LAHIR
(B/S/P) Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9

DPMD TA.2022 18
Halaman : ...............
STATUS JENIS
NO. NO. INDUK TEMPAT, TANGGAL
NAMA PEMILIH UMUR PERKAWINAN KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
URUT KEPENDUDUKAN LAHIR
(B/S/P) Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9

.................. Januari 2022

Catatan PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Status Perkawinan
B = Belumkawin 1. Ketua Petugas Pendata Mata Pilih
S = Sudahkawin .......................... ( ) 1. ............................. ( )
P = Pernahkawin
2. Sekertaris 2. ............................. ( )
Jenis Kelamin
.......................... ( )
Lk = Laki-laki 3. ............................. ( )
Pr = Perempuan 3. Bendahara
.......................... ( ) 4. ............................. ( )
4. Anggota 5. ............................. ( )
.......................... ( )
6. ............................. ( )
5. Anggota
.......................... ( ) 7. ............................. ( )
6. Anggota 8. ............................. ( )
.......................... ( )
7. Anggota
.......................... ( )
8. Anggota
.......................... ( )
9. Anggota
.......................... ( )

DPMD TA.2022 19
 piran
0m

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2022 S.D 2028

DESA......................................
KECAMATAN .................. KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Alamat Sekretarian:Jalan ............................. No.... Dusun ..... Kode Pos…...

...................., …………… 2022

Kepada
1. Pimpinan dan Anggota BPD
Nomor : T.005/./Pan.Pilkades/Ds/2022 Yth. 2. Plh. Kepala Desa
Lampiran : - 3. Satgas Covid 19 Desa
Sifat : Segera 4. Panitia Pemilihan Kepala Desa
Perihal : UNDANGAN 5. Para Calon Kepala Desa/ Para
Kuasa Calon Kepala Desa.
di –
Tempat

Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Penetapan Daftar

Pemilih Tambahan dari Hasil usulan Perbaikan Nama dan/atau Identitas dan
Lainnya sehingga ada perubahana pada Daftar Sementara dan Daftar Pemilih
Tambahan (DPTam) pada tanggal ….. …………….. 2022,

Terkait Perihal tersebut dan berdasarkan tahapan Pilkades tahun

2021, dengan ini kami mohon Bapak/Ibu berkenan hadir pada:

Hari :
Tanggal : 2022
Pukul :
Tempat : Sekretariat Pantia Pilkades 2022.
Acara : Rapat Penetapan dan Pengesahan Daftar Pemilih Tetap
(DPT).
Catatan : Hadir dengan protokol Kesehatan.

Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas

perhatiannya.

PANITIA PEMILIHAN
KETUA

---------------------------

DAFTAR HADIR

20
 piran
0m

RAPAT PENETAPANDAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)

PILKADES 2022

Hari : ...........................................
Tanggal : ………………… 2022
Pukul : ...........................................
Tempat : ...........................................

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. 1. ……………

2. 2. ……………
3. 3. ……………
4. 4. ……………
5. 5. ……………

PANITIA PEMILIHAN .
KETUA

...........................................

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2022 S.D 2028

DESA......................................
KECAMATAN .................. KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Alamat Sekretarian:Jalan ............................. No.... Dusun ..... Kode Pos…...

21
 piran
0m

NOTULEN
RAPAT PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2022 S.D 2028

Hari :
Tanggal : …………….. 2022
Pukul :
Tempat :
A. PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan Ketua Badan Permusyawaratan
Desa turut dihadiri oleh anggota BPD, Plh. Kepala Desa Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa, Para
Calon Kepala Desa dan Para Kuasa dari
Calon................................................ .....................................................

B. SUSUNAN ACARA RAPAT

Susunan acara rapat sebagai berikut:
a. Pembukaan oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.
b. Penyerahan Draft Daftar Pemilih Tetap oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa kepada Ketua Badan
Permusyawaratan Desa.
c. Penandatanganan Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Kepala Desa
Periode 2022 S.D 2028 untuk ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa dan
dimantapkan dengan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang Pengesahan Daftar
Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Kepala Desa Periode 2022 S.D 2028.
d. Doa
e. ...........................
f. Penutup oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.

C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT

a. Dalam pembukaan rapat, Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan Keputusan
Panitia Pemilihan tentang Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Kepala Desa Periode 2022 S.D
2028 Kepada Ketua Badan Permusyawaratan Desa
b. Ketua Badan Permusyawaratan Desa menerima Keputusan Panitia Pemilihan tentang Daftar
Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Kepala Desa Periode 2022 S.D 2028 dari Ketua Panitia Pemilihan
Kepala Desa.
c. Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Kepala Desa Periode 2022 S.D
2028 dan Keputusan Panitia Pemilihan tentang Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Kepala
Desa Periode 2022 S.D 2028;
d. Keputusan Panitia Pemilihan tentang Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Kepala Desa Periode
2022 S.D 2028 TIDAK DAPAT DIUBAH KARENA FINAL DAN MENGIKAT
e. Jumlah TPS berdasarkan Jumlah yang yelah disampaikan oleh Panitia Pemilihan Kabupaten dan
Daftar Pemilih Tetap (DPT) Disusun Per TPS denganKetentuan 1 TPS tidak meleihi 500 Mata Pilih
f. ............................................................................................................................................................
g. Sebelum menutup rapat, Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan bahwa
Pengumuman Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Kepala Desa Periode 2022 S.D 2028 akan
dilaksanakan pada tanggal …………….. 2022 S.D …………… 2022.di ……………………………….

22
 piran
0m

D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat penetapan dan pengesahan Daftar
Pemilih Tetap (DPT), untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............……………, ................................2022
SEKRETARIS PANITIA PEMILIHAN .
SEBAGAI
NOTULIS RAPAT,

. .................................

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2022 S.D 2028

DESA......................................
KECAMATAN .................. KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Alamat Sekretarian:Jalan ............................. No.... Dusun ..... Kode Pos…...

BERITA ACARA
HASIL RAPAT PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)

23
0mpiran

PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2022 S.D 2028

NOMOR 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../2022

Pada hari ini, tanggal……….bulan.……………. tahun…………….. ( ………….

2022) pukul . Wib, Kami yang bertanda tangan di bawah ini telah melaksanakan Rapat
Penetapan dan Pengesahan Daftar PemilihTetap (DPT) Pemilihan Kepala Desa Periode
2022 S.D 2028, Dan Panitia Pemilihan dan Para Calon Kepala Desa/ Para Kuas Calon
Kepala Desa bersepakat dan mensetujui nana nama pemilih dan jumlah Daftar Pemilih
tetap (DPT) yang di bagi Per TPS dengan jumlah, sebagai berikut :

1. Jumlah Pemilih Tetap (DPT) berjumlah :

1. Pemilih Tetap pada TPS 1 sebanyak : Pemilih

2. Pemilih Tetap pada TPS 2 sebanyak : Pemilih

3 Pemilih Tetap pada TPS 3 sebanyak : Pemilih

4 Pemilih Tetap pada TPS 4 sebanyak : Pemilih

5 Pemilih Tetap pada TPS 5 sebanyak : Pemilih

6 Pemilih Tetap pada TPS 6 sebanyak : Pemilih

7 Pemilih Tetap pada TPS 7 sebanyak : Pemilih

8 Pemilih Tetap pada TPS 8 sebanyak : Pemilih

9 ………..

10 ………….

TOTAL JUMLAH PEMILIH TETAP : Pemilih

Terbilang : (__________________________________________________________________________)
Daftar Pemilih Tetap (DPT) sebagaimana Daftar terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat, ditetapkan dan ditandatangani pada akhir
pelaksanaan Rapat DaftarPemilihTetap (DPT) Pemilihan Kepala Desa Periode 2022 S.D
2028, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak
terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Pemilihan Kepala Desa pada Tahun
2022.

Ditetapkan di:
pada Tanggal : ……………….2022
PANITIA PEMILIHAN
KETUA

....................................

Calon Kepala Desa

Panitia Pemilihan
atau Kuasa Calon Tanda Tangan Jabatan Tanda Tangan
Kepala Desa
Kepala Desa
1. 2. 3. 4. 5.

24
0m piran

1. ............................. 1. ......................... Sekretaris

....................... .........................

2. ............................. . 2. ........................ Bendahara

...................... . .........................

3. ............................. 3. ........................ Anggota

...................... .........................

4. ............................. 4. .......................... Anggota

....................... .........................

5. ............................. 5. .......................... Anggota

....................... .........................

6. ....................... Anggota

.........................

7. ......................... Anggota

.........................

8. ........................ Anggota

.........................

Mengetahui,

Camat/Pantia Pemilihan di Kecamatan Ketua BPD

................... .......................

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2022 S.D 2028

DESA......................................
KECAMATAN .................. KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Alamat Sekretarian:Jalan ............................. No.... Dusun ..... Kode Pos…...

PENGUMUMAN

25
 piran
0m

DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)

PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2022 S.D 2028
TAHUN 2022.

Menindaklanjuti hasil penetapan dan pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT)

yang dilaksanakan pada tanggal ...................... 2022, Panitia Pemilihan Kepala

Desa Tahun 2022, dengan ini diumumkan nama-nama penduduk Desa yang telah

terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT), sebagaimana terlampir.

Nama-nama penduduk yang telah terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap

(DPT) selanjutnya berhak menerima Surat Panggilan atau Undangan untuk

Pemungutan Suara datang ke TPS pada saat hari Pemungutan Suara Pemilihan

Kepala Desa dengan membawa Surat Panggilan atau Undangan memilih untuk

kemudian ditukar dengan Surat Suara. dan membawa KTP

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa.

PANITIA PEMILIHAN
KETUA

---------------------------

26
 DAFTAR PEMILIH TETAP ( DPT)
PEMILIHAN KEPALA DESA
TAHUN 2022

TPS : ............................................... KECAMATAN : ...............................................

DUSUN : .............................................. KABUPATEN : Musi Banyuasin
DESA : ............................................... PROVINSI : Sumatera Selatan
Halaman : .............
STATUS JENIS
NO. NO. INDUK TEMPAT, TANGGAL
NAMA PEMILIH UMUR PERKAWINAN KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
URUT KEPENDUDUKAN LAHIR
(B/S/P) Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 piran
0m
Halaman : ...............
STATUS JENIS
NO. NO. INDUK TEMPAT, TANGGAL
NAMA PEMILIH UMUR PERKAWINAN KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
URUT KEPENDUDUKAN LAHIR
(B/S/P) Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9

.................. ……. ………….. 2022

Catatan PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Status Perkawinan
B = Belumkawin 1. Ketua Petugas Pendata Mata Pilih
S = Sudahkawin .......................... ( ) 1. ............................. ( )
P = Pernahkawin
2. Sekertaris 2. ............................. ( )
Jenis Kelamin
.......................... ( )
Lk = Laki-laki 3. ............................. ( )
Pr = Perempuan 3. Bendahara
.......................... ( ) 4. ............................. ( )
4. Anggota 5. ............................. ( )
.......................... ( )
5. Anggota
.......................... ( )
6. Anggota
.......................... ( )
7. Anggota
.......................... ( )
8. Anggota
.......................... ( )
9. Anggota
.......................... ( )
28
 piran
0m

29
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2022 S.D 2028
DESA......................................
KECAMATAN .................. KABUPATEN MUSI BANYUASIN
Alamat Sekretarian:Jalan ............................. No.... Dusun ..... Kode Pos…...

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ................................
NOMOR: 141.1/KEP. ........./PN/DS......./ 2022
TENTANG

PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)

PEMILIHAN KEPALA DESA
TAHUN 2022
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...........................,

Menimbang: a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 44 ayat (5) Peraturan

Bupati Nomor 82 Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksana
Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2019 tentang Pemilihan
Kepala Desa, bahwa Daftar Pemilih Tetap (DPT) ditetapkan
dengan Keputusan Panitia Pemilihan dan dilaporkan secara
tertulis kepada BPD untuk disampaikan kepada Panitia
Pemilihan Kabupaten melalui Camat;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

diatas untuk menjamin kepastian hukum dan efektivitas
penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa tahun 2022, maka perlu
ditetapkan Keputusan Panitia Pemilihan tentang Penetapan
Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Kepala Desa Tahun 2022.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 5495);
2. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 245,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6573);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 5539) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir denganPeraturan Pemerintah
Nomor 11 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua Atas Peratuan
Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
0m piran
Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor
41, Tambahan Lembaran Negara Nomor 6321);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang
Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 2092) sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir denganPeraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 72
Tahun 2020 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1409);
5. PeraturanMenteriDalamNegeriNomor 82 Tahun 2015
tentangPengangkatandanPemberhentianKepalaDesa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 4) sebagaimana
telah diubah dengan PeraturanMenteriDalamNegeriNomor 66
Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 82 Tahun 2015 tentang
PengangkatandanPemberhentianKepalaDesa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1222);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 110
Tahun 2016 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 89);
7. Peraturan DaerahNomorTahun tentangPembentukan
Desa…… dalam Kecamatan ………… Kabupaten Musi Banyuasin
(Lembaran Daerah KabupatenMusiBanyuasin Tahun … Nomor)
8. Peraturan DaerahNomor 6 Tahun 2019
tentangPemilihanKepalaDesa (Lembaran Daerah
KabupatenMusiBanyuasin Tahun 2019 Nomor 06) sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan DaerahNomorTahun 2022
tentangPerubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2019
tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah
KabupatenMusiBanyuasin Tahun 2022Nomor );
9. Peraturan Bupati Nomor 82 Tahun 2019 tentang Peraturan
Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Musi Banyuasin
Nomor 6 tahun 2019 tentang Pemilihan Kepala Desa
(BeritaDaerah Kabupaten Musi Banyuasin Tahun 2019Nomor
82).sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati
Nomor….Tahun 2022tentang Perubahan Atas Peraturan
Peraturan Bupati Nomor 82 Tahun 2019 tentang Peraturan
Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Musi Banyuasin
Nomor 6 tahun 2019 tentang Pemilihan Kepala
Desa(BeritaDaerah Kabupaten Musi Banyuasin Tahun

PEMDES Dinas PMD 31

0m piran
2022Nomor…..);
10. Peraturan Desa Nomor ………..T.ahun …… .tentang Kewenangan
Desa (Lembaran Desa …………………..Tahun….)

11. Peraturan Desa Nomor Tahun 2022 tentang Anggaran

Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Angggraan 2022
(Lembaran Desa …………………..Tahun 2022Nomor…..);
12 Peraturan Desa tentang dst………….

Membaca 1 Tata Tertib Panitia Pemilihan Nomor

2 Berita Acara Hasil Rapat Panitia Pemilihan tetang Penetapan

dan Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT) Nomor 141.1/......-
BA/Pan.Pilkades/Ds. ..../2022 tanggal …….…………….. 2022.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT) pada Pemilihan Kepala
Desa Tahun 2022.
KEDUA : Daftar Pemilih Tetap (DPT) sebagaimana dimaksud dalam
diktum KESATU total berjumlah ……………….... (……………………
………………………….) Mata Pilih, Jumlah DPT Per TPS, terlampir
I pada Keputusan ini.
KETIGA : Rincian nama nama Daftar Pemilih Tetap (DPT) sebagaimana
dimaksud diktum KEDUA, terlampir II pada Keputusan ini.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di ..........................
pada tanggal …… ……………2022

PANITIAPEMILIHAN
KETUA

______________

PEMDES Dinas PMD 32

0m piran
LAMPIRAN I : Keputusan Panitia Pemilihan tentang Penetapan DPT
Nomor : 141.1/Kep. ........./PN/Ds......./ 2022
Tanggal : ………………….2022
Tentang : Pengesahan Dan Penetapan Daftar Pemilih
Tetap (DPT) Pemilihan Kepala Desa 2022
S.D 2028

JUMLAH PEMILIH TETAP

PADA PEMILIHAN KEPALA DESA 2022 S.D 2028

Desa : ............. KABUPATEN : Musi Banyuasin

Kecamatan :
Kabupaten : Musi Banyuasin
1. Pemilih Tetap pada Dusun /TPS 1 sebanyak : Pemilih

2. Pemilih Tetap pada Dusun /TPS 2 sebanyak : Pemilih

3 Pemilih Tetap pada Dusun /TPS 3 sebanyak : Pemilih

4 Pemilih Tetap pada Dusun /TPS 4 sebanyak : Pemilih

5 Pemilih Tetap pada Dusun /TPS 5 sebanyak : Pemilih

6 Pemilih Tetap pada Dusun /TPS 6 sebanyak : Pemilih

7 Pemilih Tetap pada Dusun /TPS 7 sebanyak : Pemilih

8 Pemilih Tetap pada Dusun /TPS 8 sebanyak : Pemilih

9 ………..

10 ………….

TOTAL JUMLAH PEMILIH TETAP : Pemilih

PANITIA PEMILIHAN ……..

KETUA,

______________

PEMDES Dinas PMD 33

0m piran
LAMPIRAN II : Keputusan Panitia Pemilihan
Nomor : 141.1/Kep. ........./PN/Ds......./ 2022
Tanggal : ………………….2022
Tentang : Pengesahan Dan Penetapan Daftar Pemilih
Tetap (DPT) Pemilihan Kepala Desa 2022
S.D 2022

DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)

PADA PEMILIHAN KEPALA DESA
TAHUN 2022

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten : Musi Banyuasin

TPS .1
Halaman : .............
NO. TEMPAT, STATUS JENIS
NO. INDUK KELAMIN ALAMAT/TEMPAT
URU NAMA PEMILIH TANGGAL UMUR PERKAWINAN
KEPENDUDUKAN TINGGAL
T LAHIR (B/S/P) Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
dst

PANITIAPEMILIHAN
KETUA

______________

DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)

PEMDES Dinas PMD 34

0m piran
PADA PEMILIHAN KEPALA DESA
TAHUN 2022

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten : Musi Banyuasin

TPS .2
Halaman : .............
NO. TEMPAT, STATUS JENIS
NO. INDUK KELAMIN ALAMAT/TEMPAT
URU NAMA PEMILIH TANGGAL UMUR PERKAWINAN
KEPENDUDUKAN TINGGAL
T LAHIR (B/S/P) Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
dst

PANITIAPEMILIHAN
KETUA

______________

PEMDES Dinas PMD 35