CONTOH DRAFT BA MUSDES KHUSUS

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA KHSUSUS
Dalam rangka penanganan dampak ekonomi dan pemenuhan kebutuhan dasar masyarakat miskin yang disebabkan
oleh pandemi Covid-19 melalui Bantuan Langsung Tunai Dana Desa (BLT-DD), di Desa ..............................
Kecamatan ................................ Kab. ............................. Provinsi Lampung, maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : ...................... / .......... April 2020

Waktu : Pukul ......... s/d ............ WIB
Tempat : Balai Desa...............................

Telah dilaksanakan Musyawarah Desa Khusus (Musdesus) dengan agenda Validasi, Finalisasi dan Penetapan data
KK calon penerima BLT-DD yang dihadiri oleh Pemerintah Desa, BPD dan Relawan Desa Lawan Covid-19 serta
unsur lain yang terkait di desa sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Terlampir.

Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pimpinan Rapat : ............................................ (Ketua BPD) tokoh masyarakat
Sekretaris / Notulis : ............................................ (Sekretaris Desa) tokoh masyarakat
Narasumber : 1. ........................................ (Kepala Desa)
2. ........................................ (Pemerintahan Kecamatan)
3. ........................................ (TA Kab/Pendamping Desa)

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap agenda di atas selanjutnya seluruh peserta Musyawarah Desa
Khusus (Musdesus) menyetujui serta memutuskan beberapa hal yang berketetapan menjadi keputusan akhir dari
Musyawarah Desa Khusus (Musdesus) ini :
1. Forum Musyawarah Desa Khusus (Musdesus) telah melakukan validasi, finalisasi dan menetapkan data KK
calon penerima BLT-DD yang dinyatakan Memenuhi Sayarat (MS) sebanyak .......... KK, sebagaimana terlampir
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.
2. Data KK calon penerima BLT-DD yang dinyatakan Memenuhi Sayarat (MS) selanjutkan akan dilaporkan
kepada Bupati ............................. untuk disahkan.

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Desa ........................................, ........ April 2020

Pimpinan Rapat, Notulis,

( ................................... ) ( ................................... )

Mengetahui,
Kepala Desa......................................

( ................................... )

Mengetahui dan menyetujui,

Wakil dari Peserta Musyawarah Desa Khusus

No Nama L/P Alamat Tanda Tangan

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

LAMPIRAN I
BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA KHUSUS
Hari/tanggal : ........., ......................., April 2020
Pukul : ...............sd. .........................WIB
Tempat : ...........................................

HASIL VERIFIKASI DAN VALIDASI

DAFTAR CALON PENERIMA BANTUAN LANGSUNG TUNAI (BLT) DANA DESA
AKIBAT DAMPAK PANDEMI CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)
DESA .......... KECAMATAN ................
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
TAHUN 2020

Hasil Verifikasi dan Validasi Keterangan

Nomor
No Nama NIK Alamat Tidak
Rekening Memenuhi
Memenuhi  
Syarat (MS)
Syarat (TMS)
1 2 3   5 6 7 8
1              
2              
3              
4              
5              
6              
7              
8              
9              
10              
Dst              

Desa ........................................, ........ April 2020

Pimpinan Rapat, Notulis,

( ................................... ) ( ................................... )

Mengetahui,
Kepala Desa......................................

( ................................... )

Mengetahui dan menyetujui,

Wakil dari Peserta Musyawarah Desa Khusus

No Nama L/P Alamat Tanda Tangan

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

LAMPIRAN II
BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA KHUSUS
 DAFTAR HADIR

Desa:........................... Hari/Tanggal : ................................ Tempat: ...........................

No Nama L/P Jabatan Alamat Tanda Tangan

1
1 2
2

3
3 4
4

5
5 6
6

7
7 8
8

9
9 10
10

11
11 12
12

13
13 14
14

15
15 16
16

17
17 18
18

19
19 20
20

21
21 22
22

23
23 24
24

25
25 26
dst

Mengetahui,
Kepala Desa ......................................

( .............................................. )
LAMPIRAN III
BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA KHUSUS

NOTULENSI
Nama Kegiatan : Musyawarah Desa Khusus
Hari Tanggal : ...................,........................2020
Peserta : Pemerintah Desa, BPD,...dll...
Tempat : ..............................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….........................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….........................................................................

,....................April, 2020

Notulis

...........................................