BERITA ACARA PENETAPAN PANITIA PEMILIHAN KKM

Dalam Rangka Pembentukan KKM (Kelompok Keswadayaan Masyarakat) Program Pamsimas III Di
Desa ........................................... Kecamatan ……………………………….., Maka Telah Di Laksanakan
Musyawarah Penetepan Panitia Pembentukan KKM Yang Dilaksanakan Pada Tanggal :

Hari / Tanggal :

Tempat :

Setelah melaksanakan musyawarah maka terbentuk panitia pembentukan KKM yaitu :

1. Kordinator Panitia :

2. Panitia :

3. Panitia :

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............................................. , ................................................................ 20.....

Mengetahui,

Kepala Desa Ketua BPD

................................. .................................

Dari wakil Unsur

No Nama Alamat Tanda tangan
Kelompok Masyarakat
1

8
 Daftar Hadir Pembentukan Panitia KKM
Program PAMSIMAS Tahun 20…

Tempat :
Tanggal :

No Nama Alamat (Dusun, RT) L/P Jabatan Tanda Tangan

1 1

2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20

.................., ..................... 2018

Kepala Desa BDP Desa

( ) ( )
 BERITA ACARA PENETAPAN UTUSAN DUSUN

Dalam Rangka Pembentukan KKM (Kelompok Keswadayaan Masyarakat) Program Pamsimas III Di
Desa ........................ Kecamatan ............................................., Maka Telah Di Laksanakan
Musyawarah Dusun .......................... untuk menjadi KKM Yang Dilaksanakan Pada Tanggal :

Hari / Tanggal :

Dusun :

Setelah melaksanakan musyawarah maka ditetapkan utusan dusun yaitu :

1.

2.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............................................. , ................................................................ 20.....

Mengetahui,

Kepala Dusun Kordinator Panitia Pemilihan KKM

................................. .................................

Dari wakil Unsur

No Nama Alamat Tanda tangan
Kelompok Masyarakat
1

8
 Daftar Hadir Musyawarah
Program PAMSIMAS Tahun 20…

Tempat :
Tanggal :

No Nama Alamat (Dusun, RT) L/P Jabatan Tanda Tangan

1 1

2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20

.................., ..................... 20…

Kepala Dusun...................... Kordinator Panitia Pemilihan KKM

( ) ( )