BERITA ACARA

MUSYAWARAH
Nomor ............./2023

Dalam rangka pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja dalam

penanggulangan anak resiko stunting Tahun Anggaran 2023 di Desa ............
Kecamatan Kersana, Kabupaten Brebes, Propinsi Jawa Tengah, maka pada
hari ini :

Hari dan Tanggal : .........., ................... 2023

Jam : ...... WIB s.d. .......... WIB
Tempat : Balai Desa ...............

Telah diselenggarakan musyawarah yang dihadiri oleh Kepala Desa, BPD,

PPKD, Kader Posyandu, Bidan Desa, dan Pendamping Desa serta unsur lain
yang terkait sebagaimana tercantum dalam Lampiran Daftar Hadir.

Materi atau topik yang dibahas dalam forum ini serta yang bertindak
selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah :

A. Materi atau Topik

1. Pencegahan dan Penanggulangan Stunting.
2. Pengadaan Barang dan Jasa
3. Anak Resiko Stunting

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : ...................... dari ........................
Sekretaris / Notulis : ...................... dari ........................
Narasumber : 1. .................... dari .......................
2. .............................. dari .......................
3. ........................... dari ...........................

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik di

atas selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan rapat menyepakati
beberapa hal yang berketetapan menjadi keputusan Akhir dari
Musyawarah ini, yaitu :
1. Menetapkan Anak Penerima PMT Pemulihan Stunting terlampir
2. Menetapkan nilai PMT Pemulihan Stunting sebesar Rp. ............. per
hari setiap anak selama 90 Hari.
3. Menetapkan penyedia barang PMT pemulihan stunting/makanan sehat
yaitu saudari/ Ibu .............
4. Pelaksanaan dimulai dari tanggal ....... s.d. tanggal ........
5. Menu disiapkan oleh Bidan Desa dan KPM.
Keputusan diambil secara : Mufakat

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung
jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciampel, .......................... 2023

Mengetahui PPKD
Kepala Desa .................

............................... ..........................

LAMPIRAN I
 Berita Acara
NOMOR : ......................./ 2023
TANGGAL : ............... 2023

DAFTAR ANAK PENERIMA PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PEMULIHAN

STUNTING
TAHUN 2023

UMUR NAMA ORANG STATUS

No NAMA ANAK ALAMAT
ANAK TUA GIZI
1 1,5 Tahun STUNTING

10

Mengetahui PPKD
Kepala Desa .................

............................... ..........................

DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal :
Pukul : ______ s/d _____ WIB
Tempat : Balai Desa .....................
Acara : Pelaksanaan PMT Pemulihan Stunting

No Nama Alamat Jabatan L/P Tandatangan

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

Mengetahui PPKD

Kepala Desa ................. Kasi .........................

.................................. ...............................

NOTULEN
MUSYAWARAH
Hari, Tanggal : ………………………………,…………………………………………..
Waktu : ………………… WIB s.d. …………………….WIB
Tempat : …………………………………………………………
Kegiatan : …………………………………………………………
Peserta : …………………………………………………………

..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
PPKD
Kasi ....................

.............................