PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

KECAMATAN ...............
DESA ................
Alamat: ........................................

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA KHUSUS

Dalam rangka menindaklajuti Peraturan Presiden Nomor 104 Tahun 2021 tentang Rincian
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2022, Peraturan Menteri
Keuangan Nomor 190/PMK.07/2021 tentang Pengelolaan Dana Desa, dan Peraturan
Menteri Desa PDTT Nomor 7 Tahun 2021 tentang Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun
2022, terkait Bantuan Langsung Tunai Desa (BLT-Desa) di Desa ................. Kecamatan
................. Kabupaten Lahat Provinsi Sumatera Selatan, maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : ...................... / ....... ................... 2022

Waktu : Pukul......... s/d ............WIB
Tempat : Kantor Desa ...............

Telah dilaksanakan Musyawarah Desa Khusus (Musdessus) dengan agenda Validasi,

Finalisasi dan Penetapan data KK calon penerima BLT-Desa yang dihadiri oleh Pemerintah
Desa, BPD dan Relawan Desa Aman Covid-19, serta unsur lain yang terkait di desa
sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Terlampir.
Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pimpinan Rapat : ............................................ (Ketua BPD)
Sekretaris / Notulis : ............................................ (Sekretaris Desa)t
Narasumber : 1. ........................................ (Kecamatan)
2. ........................................ (Pendamping Desa)

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap agenda di atas selanjutnya seluruh
peserta Musyawarah Desa Khusus (Musdessus) menyepakati serta memutuskan beberapa
hal yang berketetapan menjadi keputusan akhir dari Musyawarah Desa Khusus
(Musdessus) ini :
1. Forum Musyawarah Desa Khusus (Musdessus) telah melakukan validasi, finalisasi dan
menetapkan data KK penerima BLT Desa yang dinyatakan Memenuhi Syarat (MS)
sebanyak .......... KK, sebagaimana terlampir yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Berita Acara ini.

1
2. Data KK calon penerima BLT Desa yang dinyatakan Memenuhi Syarat (MS) ditetapkan
oleh Kepala Desa dalam Peraturan Kepala Desa tentang Daftar Keluarga Penerima
Manfaat Bantuan Langsung Tunai Desa ......................... Tahun Anggaran 2022 dan
selanjutnya dilaporkan kepada Bupati melalui Camat.
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa .............................., ........ ..................... 2022

Pimpinan Rapat,
Notulis,
Ketua BPD

...............................
.................................

Mengetahui,
Kepala ............................

.................................

Mengetahui dan menyetujui,

Wakil dari Peserta Musyawarah Desa Khusus

No Nama L/P Alamat TandaTangan

1 1

2 2

3 3

4 4

DAFTAR HADIR
2
 MUSYAWARAH DESA KHSUSUS
Desa ................... Kecamatan ............. Kabupaten Lahat

Hari/Tanggal : ................................
Waktu : ………………………….
Tempat : Kantor Desa ..............

No Nama L/P Jabatan Alamat Tanda Tangan

1 1

2 2
3 3

4 4
5 5

6 6
7 7

8 8
9 9

10 10
11 11

12 12
13 13

14 14
15 15

16 16
17 17

dst 18

Mengetahui,
Kepala Desa ..................

.........................................

3
 DAFTAR KELUARGA MISKIN/TIDAK MAMPU
CALON KELUARGA PENERIMA MANFAAT BANTUAN LANGSUNG TUNAI DESA (BLT DESA) TAHUN 2022
DESA .................................... KECAMATAN ........................... KABUPATEN LAHAT

NO NAMA KEPALA KELUARGA NIK KEPALA KELUARGA PEKERJAAN ALAMAT (DUSUN)

1        
2        
3        
4        
5        
dst        

Ketua BPD selaku

Pimpinan Musdes Notulen Musdes

................................... ...................................
Mengetahui,
Kepala Desa .......................

...................................