BERITA ACARA

MONITORING KESIAPAN KALURAHAN

UNTUK PENYALURAN BLT DESA
TAHUN ANGGARAN 2022

Berkaitan dengan pelaksanaan Dana Desa Tahun Anggaran 2022 di

Kabupaten Gunungkidul, pada :

Hari dan Tanggal : .................................

Jam : .............. s/d .................
Tempat : .................................

Telah dilaksanakan Monitoring Rencana Pelaksanaan BLT Desa, yang

dihadiri oleh Pemerintah Kapanewon, Tenaga Pendamping Profesional (PD
dan PLD) dan Pemerintah Kalurahan, serta unsur lain yang terkait
sebagaimana tercantum dalam daftar hadir terlampir.

Monitoring terkait Rencana Pelaksanaan Dana Desa Tahap I meliputi :

1. Pelaksanaan Pendataan, Musyawarah Kalurahan Khusus Penetapan
KPM,
2. Penetapan Peraturan Lurah tentang KPM BLT Desa tahun Anggaran
2022.

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap hal tersebut

diatas, selanjutnya disampaikan beberapa hal sebagai berikut :
1. Pemerintah Kalurahan ……………….. telah melaksanakan proses
pendataan dan atau verifikasi ulang terhadap data KPM Tahun
sebelumnya (dibuktikan dengan dokumen hasil pendataan). Serta
menyediakan dengan Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS) dari
Dinas Sosial, Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak,
untuk memperkecil kemungkinan terjadinya sasaran ganda.
2. Bamuskal dan Pemerintah Kalurahan ……………. telah
melaksanakan Muskalsus Penetapan KPM BLT Desa Tahun 2022
(dibuktikan dengan BA Muskalsus yang dilampiri dengan Daftar
Hadir dan Notulen Muskalsus.
3. Pemerintah Kalurahan telah menetapkan Peraturan Lurah tentang
Daftar Keluarga Penerima Manfaat (KPM) BLT Desa Tahun Anggaran
2022.

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh

tanggungjawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................., ... Februari 2022

Carik Lurah

.............................................. ..............................................
Tim Monitoring,
No Nama Tanda – Tangan
1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

Mengetahui,
Panewu Rongkop

AGUNG DANARTA, S.Sos., M.S.E

NIP. 19700313 199603 1 003
Lampiran 1
Daftar Hadir Monitoring Kesiapan
Kalurahan Untuk Penyaluran BLT Desa Tahun Anggaran 2022
No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20
Lampiran 2
Notulen
Monitoring Kesiapan Kalurahan Untuk Penyaluran BLT Desa
Tahun Anggaran 2022
Hari : .....................................
Tanggal : .....................................
Kegiatan : .....................................

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Notulis

...............................
Lampiran 3

Dokumen Muskalsus
Tanggal Berita Acara Daftar Hadir Notulen
Kalurahan
Muskalsus
Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada
Ada Ada Ada

Dokumen Perlur
Sudah
Tanggal Kirim
Kalurahan Penetapan Sudah
Benar Jumlah Salinan Ke
Perlur Upload di
Lengkap KPM Kapanewon
Omspan
dan Dinas
PMKPPKB

Sudah membuat dan Sudah membuat dan

mengirimkan Surat mengirimkan Lembar
Kalurahan Permohonan Penyaluran Konfirmasi Penerimaan
BLT Desa Dana Desa Non BLT

REKOMENDASI

Kalurahan ………………. (Layak/Tidak Layak*) mengajukan Permohonan

Penyaluran BLT Desa.

Catatan (Jika Tidak Layak) :

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………