BERITA ACARA

MUSYAWARAH DESA PEMBENTUKAN RUMAH DESA SEHAT

Dalam rangka pelaksanaan Program Pembangunan dan Pemberdayaan Masyarakat Desa

Tahun Anggaran 2019 di Desa ....................................................
Kecamatan ........................................................ Kabupaten ........................................................
Provinsi Sumatera Selatan, maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : _______________________________

Waktu : _______________________________
Tempat : _______________________________

Telah diselenggarakan Musyawarah Pembentukan Tim Rumah Desa Sehat yang dihadiri oleh
wakil-wakil dari kelompok, dusun, dan tokoh masyarakat serta unsur lain yang terkait di desa
sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam musyawarah ini serta yang bertindak selaku unsur
pimpinan rapat dan narasumber adalah:
A Materi
1 Sosialisasi Informasi terkini tentang RDS
2 Pembentukan Pengurus Tim RDS
3 Penetapan Lokasi RDS

B Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pimpinan Rapat : ____________________________

Sekretaris / Notulis : ____________________________
Narasumber :
1 ____________________________
2 ____________________________
3 ____________________________

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi di atas selanjutnya seluruh
peserta Musyawarah Pembentukan Tim Rumah Desa Sehat menyetujui serta memutuskan
beberapa hal yang berketetapan menjadi keputusan akhir dari Musyawarah
Pembentukan Tim Rumah Desa Sehat yaitu :
1 …………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………....................................………………………
2 …………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
3 ...................................................................................................................................
...............................................................................................................................
Keputusan diambil secara musyawarah mufakat / pemungutan suara.

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

……….………,……………2019
Pimpinan Rapat Sekretaris / Notulis

( .............................. ) ( .............................. )
Mengetahui
Kepala Desa

( .................................... )

Mengetahui dan menyetujui

Wakil dari Peserta Musyawarah Desa

NO NAMA L/P Alamat Tanda Tangan

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5

rod, SE dari PJOK .......................................................

NOTULEN MUSYAWARAH PEMBENTUKAN TIM RUMAH DESA SEHAT