PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH

Jl. Pahlawan No. 102-108 Telpon (031) 3554851-57 Fax. (031) 3534339
S U R A B A Y A 60174

Surabaya, 20 September 2022

Nomor : 005/18.746/201.1/2022 Kepada

Sifat : PENTING Yth. Sdr. (Daftar Terlam pir)
Lampiran : 4 (empat) lembar di
Perihal : UNDANGAN
TEMPAT

Menindaklanjuti Surat Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Timur

tanggal 14 September 2022 Nomor 050/18.329/201.1/2022 tentang Pedoman
Pelaksanaan Pemberian BLT yang bersumber DBHCHT, dimohon kesediaan
Saudara untuk menugaskan Pejabat yang menangani untuk hadir secara
daring pada rapat yang akan diselenggarakan pada :

Hari, Tanggal : Kamis, 22 September 2022

Pukul : 09.00 WIB – Selesai
Acara : Pembahasan BLT DBHCHT TA.2022 Kepada
Buruh Tani Tembakau, Buruh Pabrik Rokok dan
Buruh Pabrik Rokok Lintas Wilayah
Meeting ID : 963 0101 8598
Password : DBHCHT
Catatan : Dimohon membawa data Penerima BLT untuk
Buruh Tani Tembakau, Buruh Pabrik Rokok, dan
Buruh Pabrik Rokok Lintas Wilayah dengan
format sesuai lampiran 2, 3 dan 4 Surat Sekda
Prov. Jatim Nomor 050/18.329/201.1/2022.

Demikian untuk menjadikan maklum, atas perhatian dan

kerjasamanya disampaikan terima kasih.

KEPALA BADAN
PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH
PROVINSI JAWA TIMUR

Ir. MOHAMMAD YASIN, M.Si.

Pembina Utama Muda
NIP. 19690916 199710 1 001
 Lampiran 1
Surat Kepala Bappeda Provinsi Jatim
Nomor : 005/18.746/201.1/2022
Tanggal : 20 September 2022

Daftar yang diundang :

Kepada Yth Sdr :
1. Kepala Dinas Sosial Provinsi Jawa Timur;
2. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Jawa Timur;
3. Kepala Dinas Perkebunan Provinsi Jawa Timur;
4. Biro Perekonomian Setda Provinsi Jawa Timur;
5. Sekretariat DBHCHT Kabupaten/Kota se-Jawa Timur;
6. Kepala Dinas Tenaga Kerja Kabupaten/Kota se-Jawa Timur.
7. Kepala Dinas Pertanian/Perkebunan Kabupaten/Kota se-Jawa Timur;
8. Kepala Bidang Pemerintahan dan Pembangunan Manusia Bappeda Prov. Jatim;
9. Kepala Bidang Ekonomi dan SDA Bappeda Prov. Jatim.
 Lampiran 2
Surat Kepala Bappeda Provinsi Jatim
Nomor : 005/18.746/201.1/2022
Tanggal : 20 September 2022

FORMAT IDENTIFIKASI BURUH TANI TEMBAKAU

Format 1-BTT
Lokasi Lahan
No. NIK Nama Alamat Status Keterangan
(Desa dan Kecamatan)
1 2 3 4 5 6 7

Catatan :
Kolom 1 diisi nomor urut Mengetahui
Kolom 2 diisi NIK
Kolom 3 diisi nama lengkap sesuai KTP ttd
Kolom 4 diisi alamat lengkap sesuai KTP
Kolom 5 diisi nama lokasi lahan tembakau (nama desa dan kecamatan tempat bekerja) Kepala Dinas Pertanian Kab/Kota
Kolom 6 diisi status buruh (perorangan/perusahaan)
Kolom 7 diisi keterangan yang diperlukan
seperti luas lahan tempat bekerja dan lain-lain
 Lampiran 3
Surat Kepala Bappeda Provinsi Jatim
Nomor : 005/18.746/201.1/2022
Tanggal : 20 September 2022
FORMAT IDENTIFIKASI BURUH PABRIK ROKOK
Format 2-BPR
No. NIK Nama Alamat Pabrik Rokok Alamat Pabrik Status Keterangan

1 2 3 4 5 6 7 8

Catatan :
Kolom 1 diisi nomor urut Mengetahui
Kolom 2 diisi NIK
Kolom 3 diisi nama lengkap sesuai KTP ttd
Kolom 4 diisi alamat lengkap sesuai KTP
Kolom 5 diisi nama pabrik rokok tempat bekerja Kepala Dinas Tenaga Kerja Kab/Kota
Kolom 6 diisi alamat pabrik rokok tempat bekerja
Kolom 7 diisi status pekerja (pekerja tetap, paruh waktu, borongan)
Kolom 8 diisi keterangan yang diperlukan (pelinting, pelabel, pengepak,
quality control, buruh gudang bahan baku dan buruh gudang barang jadi)
 Lampiran 4
Surat Kepala Bappeda Provinsi Jatim
Nomor : 005/18.746/201.1/2022
Tanggal : 20 September 2022

FORMAT IDENTIFIKASI BURUH PABRIK ROKOK LINTAS DAERAH

Format 3-BPR LD
No. NIK Nama Alamat Kabupaten/Kota Pabrik Rokok Alamat Pabrik Status Keterangan

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Catatan :
Kolom 1 diisi nomor urut Mengetahui
Kolom 2 diisi NIK (pekerja lintas daerah)
Kolom 3 diisi nama lengkap sesuai KTP (pekerja lintas daerah) ttd
Kolom 4 diisi alamat lengkap sesuai KTP (pekerja lintas daerah)
Kolom 5 diisi nama Kabupaten/Kota sesuai KTP (pekerja lintas daerah) Kepala Dinas Tenaga Kerja Kab/Kota
Kolom 6 diisi nama pabrik rokok tempat bekerja
Kolom 7 diisi alamat pabrik rokok tempat bekerja
Kolom 8 diisi status pekerja (pekerja tetap, paruh waktu, borongan)
Kolom 9 diisi keterangan yang diperlukan (pelinting, pelabel, pengepak,
quality control, buruh gudang bahan baku dan buruh gudang barang jadi)