BERITA ACARA

VERIFIKASI 5 (LIMA) PILAR SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARKAT (STBM)

DESA ....................................... KECAMATAN .........................................
KABUPATEN BENGKALIS

Pada hari ini ………………. tanggal ……… Bulan …………………… Tahun Dua Ribu Dua Puluh
bertempat di Desa ……………………., Kecamatan …………………. Kabupaten Bengkalis telah
dilaksanakan Verifikasi 5 (Lima) Pilar STBM, yang dihadiri oleh wakil-wakil masyarakat, kelompok,
dusun dan tokoh masyarakat, serta unsur lain di desa sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir
Terlampir.
Setelah dilakukan pembahasan Verifikasi terhadap Desa ............……………. selanjutnya seluruh
peserta Verifikasi menyetujui serta memutuskan beberapa hal yang berketetapan menjadi keputusan
akhir dari Verifikasi yaitu :
1. ……………………………………………………………………………………...……...
…………………………………………………………………………………...…………...
……………………………………………………………………………...…………….…..
……………………….………………………….........................................................................
2. ……………………………………………………………………………………………...........
.....................................................
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………….......................
3. ……………………………………………………………………...............................................
.................
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………........................
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Melakukan Verifikasi :
Nama Jabatan/Alamat Tanda Tangan

1. .................................. …………………. ..........................

2. ..... …….…………... ............................. ..........................

3. ....…..……………… ............................ ..........................

4. .….……………........ ............................ ..........................

Mengetahui dan Menyetujui Wakil dari Peserta Verifikasi Desa :

Nama Jabatan/Alamat Tanda Tangan

1. .................................. …………………. ..........................

2. ..... …….…………... ............................. ..........................

3. ....…..……………… ............................ ..........................

Kepala Desa …….............……………..

………………………………..
 DAFTAR HADIR
VERIFIKASI DESA OPEN DEFICATION FREE ( ODF )

Hari : ........................................... Desa : ....................................

Tanggal : ......................................... Kecamatan : ....................................
Tempat : ......................................... Kabupaten : BENGKALIS

No Nama Lk Pr Alamat Tanda tangan

Total

............................................ 202

Mengetahui Kepala Desa ……………….............