A.

CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN KELUARGA MISKIN:

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN ...........................................................
PEMERINTAHAN DESA/KELURAHAN....................
Alamat...................................................................................

SURAT KETERANGAN KELUARGA MISKIN

Nomor:
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Jabatan :

Berdasarkan:
1. Surat Pengantar dari Ketua RT … RW … Kp.........................Desa/Kelurahan
…......... Kecamatan ……..............Kabupaten Bogor, tanggal............,
Perihal...................
2. Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-el) Nomor NIK: …........, yang
diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bogor,
tanggal …....., atas nama........................
3. Kartu Keluarga (KK) Nomor: ......…,................... yang diterbitkan oleh Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bogor, tanggal....................,
atas nama….....
Berdasarkan hal tersebut diatas, bersama ini disampaikan:
Nomor KK : ...........................................................................
NIK : ...........................................................................
Nama : ...........................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...........................................................................
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin/Kawin/Cerai Hidup/Cerai Mati
Alamat : ...........................................................................
...........................................................................
Terdaftar dalam DTKS : YA/TIDAK
Merupakan warga miskin atau orang tidak mampu Kabupaten Bogor,
yang memenuhi persyaratan sebagai penerima bantuan pembiayaan
pelayanan kesehatan dan sedang dalam proses pendaftaran sebagai calon
Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja yang didaftarkan
oleh Pemerintah
Kabupaten Bogor.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya
diucapkan terima kasih.
............, ......., ............., 20....

KEPALA DESA/LURAH

(.....................................................)

Tembusan:
Yth. Camat………….