FORMULIR CALON SAKSI TPS

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ....................................................................................................................
No. KTP (NIK) : ............................................................................ Jenis Kelamin* : L / P
Tempat/Tanggal Lahir: ....................................................................................................................
Agama : ................................................................. Golongan Darah* : O/A/B/AB
Pekerjan : .................................................. No. HP : ............................................
No. Rekening : ............................................... Nama Bank : ............................................
Alamat : ....................................................................................................................
Kelurahan ..................................................................................................
Kecamatan ..................................................................................................
Kota Bogor.
Dengan ini bersedia untuk menjadi saksi :
TPS : ...........................................................
Kelurahan : ...........................................................
Kecamatan : ...........................................................

Menyatakan siap menjadi saksi Partai Amanat Nasional di Tempat Pemungutan Suara (TPS) dan
akan menjalankan tugas partai dengan sungguh-sungguh demi kemenangan PAN di wilayah
sekitar TPS saya bertugas.
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sesungguh-sungguhnya, Semoga Allah, Tuhan Yang
Maha Kuasa senantiasa memberikan petunjuk dan bimbingan ke jalan yang benar dalam
menjalankan amanat menuju terciptanya cita-cita reformasi.

Bogor, .............................................. 20..................

Hormat Kami,

( ................................................................... )
Nama Lengkap
Turut dilampirkan :
1. Fotocopy E-KTP yang berlaku
2. Fotocopy Buku Tabungan.