FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL FORM 1.

CALON BUPATI / WAKIL BUPATI PARTAI

PERSATUAN PEMBANGUNAN
KABUPATEN ASAHAN

Kepada Yth:
Dewan Pimpinan Daerah
Partai Persatuan Pembangunan Kabupaten Asahan
C/q. Tim Pilkada DPC PPP Kab. Asahan
Di-
Kisaran.

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROSMANSYAH, STP

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Agama : ISLAM
Pendidikan Terakhir : SRATA SATU (S1) TEKNOLOGI PERTANIAN
Pekerjaan : ANGGOTA DPRD ASAHAN
Nomor Telp/HP : 0812 6050 9711
Alamat Rumah : JL. IKAN PATIN NO.6 LK. II KEL. SIDOMUKTI
KEC. KOTA KISARAN BARAT, KAB. ASAHAN

Alamat Kantor : JL. AHMAD YANI KEL. KISARAN NAGA

KEC. KOTA KISARAN BARAT, KAB. ASAHAN, SUMUT

Mohon untuk didaftarkan menjadi Bakal Calon Bupati / Wakil Bupati *) Kabupaten Asahan
Provinsi Sumatera Utara – Republik Indonesia.

Untuk memenuhi Persyaratan sebagaimana yang telah ditetapkan Partai, dengan ini saya lampirkan
sebagai berikut :

1. Surat Pendaftaran Balon ke DPC PPP Asahan cq. Tim Pilkada (FORM 1)
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Fotocopy Ijazah SD/SMP/SMA/PT (yang dilegalisisr oleh Pejabat Berwenang).*
4. Fotocopy NPWP Pribadi
5. Surat Pernyataan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa (FORM 2)
6. Daftar Riwayat Hidup (FORM 3)
7. Surat Pernyataan Daftar Kekayaan Pribadi* (FORM 4)
8. Pas Photo berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 6 lembar
9. Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Balon Kepala Daerah / Wakil Kepala Daerah (FORM 5)
10. Surat Pernyataan tidak akan mengundurkan diri sebagai Balon (FORM 6)
11. Visi dan Misi Balon Kepala Daerah / Wakil Kepala Daerah.*
12. Surat Pernyataan Setia kepada Pancasila dan UUD Tahun 1945. (FORM 7)
 FORM 1.

13. SK Pemberhentian bagi Balon Anggota KPU, KPU Prov/ KIP Kab/Kota, Bawaslu, Bawaslu Prov &
Panwas Kab/Kota.*
14. Surat Persetujuan Pengunduran diri/surat pernyataan pengunduran diri yang diketahui oleh Pejabat
berwenang pada istansi Ybs bagi Balon dari PNS, TNI & Polri.*
15. Surat Persetujuan Pengunduran diri/surat pernyataan pengunduran diri yang diketahui oleh Pejabat
berwenang pada instansi Ybs bagi Pimpinan / Anggota DPRD.*
16. Konsep perencanaan dan program pemenangan Kepala Daerah / Wakil Kepala Daerah Kabupaten
Asahan.

Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas Perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kisaran, Tgl 20 September 2019

Hormat saya,

Materai
Rp.6000

( ROSMANSYAH, STP )

Catatan :
*) coret yang tidak perlu
*) dapat dilengkapi kemudian
 FORM 2.
SURAT PERNYATAAN BERTAQWA
KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ROSMANSYAH, STP

2. Tempat / Tgl. Lahir : KISARAN / 6 OKTOBER 1977
3. Agama : ISLAM
4. Pekerjaan : ANGGOTA DPRD ASAHAN
5. Alamat : JL. IKAN PATIN NO. 6. LK II KEL. SIDOMUKTI
KEC. KOTA KISARAN BARAT, KAB. ASAHAN, SUMUT

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai
dengan Agama dan Keyakinan yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya.

Kisaran , Tgl 20 September 2019

Hormat saya,

Materai
Rp.6000

( ROSMANSYAH, STP )
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP FORM 3.
BAKAL CALON BUPATI / WAKIL BUPATI
PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
KABUPATEN ASAHAN
A. IDENTITAS DIRI / KELUARGA
1. Nama Lengkap : R O S M A N S YA H , S T P
2. Tempat / Tgl. Lahir : KISARAN, 6 OKTOBER 1977
3. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
4. Agama : ISLAM
5. Pendidikan Terakhir : S R ATA S AT U ( S 1 ) T E K N O L O G I P E RTA N I A N
6. Pekerjaan : ANGGOTA DPRD ASAHAN
7. Alamat Rumah / No. Telp : J L . I K A N PAT I N N O . 6 L K . I I K E L . S I D O M U K T I
8. Alamat Kantor / No. Telp : J L . A H M A D YA N I K I S A R A N
9. Status Perkawinan : NIKAH
10. Nama Istri : NUR ANISAH PULUNGAN
11. Jumlah Anak : 2 ORANG

B. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. SD : SDN 013855 KISARAN Tamat Tahun 1990
2. Madrasyah Diniyah : MDA Alwasliyah Kisaran Tamat Tahun 1991
Awaliyah
2. SLTP/ SMP : SMP NEGERI 3 KISARAN Tamat Tahun 1993
3. SLTA/ SMA : SMA NEGERI 1 KISARAN Tamat Tahun 1996
4. PT / UNIV : INSTITUT PERRTANIAN BOGOR Tamat Tahun 2002
C. RIWAYAT ORGANISASI
1. KETUA DPC. PDI PERJUANGAN Tahun 2019 s/d Sekarang
2. SEKRETARIS DPD. REPDEM SUMATERA UTARA Tahun 2016 s/d Sekarang
3. WAKIL KETUA PMI ASAHAN Tahun 2012 s/d Sekarang
4. KETUA PD. PEMUDA MUHAMMADIYAH Tahun 2017 s/d Sekerang
5. KETUA MAJELIS EKONOMI MUHAMMADIYAH ASAHAN Tahun 2015 s/d Sekarang
6. KETUA PENGCAB PSTI Tahun 2017 s/d Sekarang

D. RIWAYAT PEKERJAAN
1. DOSEN AMIK INTELCOM GLOBAL INDO Tahun 2007 s/d 2012
2. PENYULUH LAPANGAN GERHAN KEMENTERIAN
KEHUTANAN RI Tahun 2007 s/d 2009

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat
Bakal Calon Bupati dan Wakil Bupati Partai Persatuan Pembangunan.

Kisaran , Tgl 20 September 2019

Hormat saya,

Materai
Rp.6000

( ROSMANSYAH, STP )
 SURAT PERNYATAAN KEKAYAAN PRIBADI FORM 4.
BAKAL CALON BUPATI / WAKIL BUPATI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ROSMANSYAH, STP

2 Tempat / Tgl. Lahir : KISARAN, 6 OKTOBER 1977
3 Pekerjaan : ANGGOTA DPRD ASAHAN
4 Dicalonkan oleh Partai : DPC. PPP KAB. ASAHAN
5 Kabupaten : Asahan
6 Provinsi : Sumatera Utara

Untuk memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2019 tentang Perubahan atas
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2019 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah pengganti
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan Wali Kota
menjadi Undang-Undang Pemilihan Umum Pasal 07 ayat 6 (enam) Huruf j, bersama ini
disampaikan
daftar kekayaan pribadi, yaitu :

1. Harta Tidak Bergerak :

1.1. RUMAH

2. Harta Bergerak :
2.1. MOBIL
2.2. SEPEDA MOTOR
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Kisaran , Tgl 20 September 2019

Hormat saya,

Materai
Rp.6000

( ROSMANSYAH, STP )
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI FORM 5.
BAKAL CALON BUPATI / WAKIL BUPATI
KABUPATEN ASAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama Lengkap : ROSMANSYAH, STP
Tempat / Tgl. Lahir : KISARAN, 6 OKTOBER 1977
Pekerjaan : ANGGOTA DPRD ASAHAN
Alamat Tempat Tinggal : JL. IKAN PATIN NO. 6 LK II KEL. SIDOMUKTI

Dengan ini menyatakan kesediaan dicalonkan untuk Pemilihan Umum Kepala Daerah / Wakil Kepala
Daerah Tahun 2019 sebagai Calon Bupati :

Kabupaten / Kota : ASAHAN

Provinsi : SUMATERA UTARA
Oleh Partai : DPC. PPP KAB. ASAHAN

Demikian untuk menyetujui menjadi Bakal Calon untuk Pemilihan Umum Kepala Daerah / Wakil Kepala
Daerah Kabupaten Asahan yang diputuskan oleh Partai Persatuan Pembangunan.

Kisaran , Tgl 20 September 2019

Hormat saya,

Materai
Rp.6000

( ROSMANSYAH, STP )

.
 5 SURAT PERNYATAAN FORM 6.
TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI
BAKAL CALON BUPATI / WAKIL BUPATI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ROSMANSYAH, STP

Tempat / Tgl. Lahir : KISARAN, 6 OKTOBER 1977
Pekerjaan : ANGGOTA DPRD ASAHAN
Alamat Tempat Tinggal : JL. IKAN PATIN NO. 6 LK II KEL. SIDOMUKTI

Dengan ini menyatakan tidak akan mengundurkan diri dari pencalonan kesediaan dicalonkan untuk
Pemilihan Umum Kepala Daerah / Wakil Kepala Daerah Tahun 2019 sebagai Calon Bupati /
Wakil Bupati :

Kabupaten / Kota : ASAHAN

Provinsi : SUMATERA UTARA
Oleh Partai : DPC. PPP KAB. ASAHAN

Demikian untuk menyetujui menjadi Bakal Calon untuk Pemilihan Umum Kepala Daerah / Wakil Kepala
Daerah Kabupaten Asahan yang diputuskan oleh Partai Persatuan Pembangunan.
Kisaran , Tgl 20 September 2019

Hormat saya,

Mate
rai
Rp.6
000

( ROSMANSYAH, STP )
 SURAT PERNYATAAN FORM 7.

SETIA KEPADA PANCASILA DAN UUD 1945

BAKAL CALON BUPATI / WAKIL BUPATI
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ROSMANSYAH, STP

Tempat / Tgl. Lahir : KISARAN, 6 OKTOBER 1977
Pekerjaan : ANGGOTA DPRD ASAHAN
Alamat Tempat Tinggal : JL. IKAN PATIN NO. 6 LK II KEL. SIDOMUKTI

Menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya setia kepada cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945,
Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar 1945 dalam Bingkai Negara Kesatuan Republik
Indonesia (NKRI).

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya bersedia mengangkat sumpah apabila
diperlukan.

Kisaran , Tgl 20 September 2019

Hormat saya,

Materai
Rp.6000

( ROSMANSYAH, STP )