Anda di halaman 1dari 1

FORM MODEL A3

DAFTAR ANGGOTA TIM SUKSES


BAKAL CALON LEGISLATIF PARTAI NANGGROE ACEH

A. IDENTITAS DIRI

Nama Bakal Calon

NIK

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Nomor HP

Tingkatan Legislatif

Daerah Pemilihan

B. DAFTAR TIM SUKSES

NO NAMA NIK ALAMAT LEGKAP NOMOR HP

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

dst

Ibu Kota Kab/Kota, Tanggal-Bulan-Tahun

Tertanda,

(Nama Bakal Calon)

Anda mungkin juga menyukai