FORM MODEL A4

PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI LATIHAN KADER

BAKAL CALON LEGISLATIF PARTAI NANGGROE ACEH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat Lengkap :
Jenis Kelamin :
Nomor HP :
Tingkatan Legislatif :
Daerah Pemilihan :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Mengikuti Latihan Kader Dasar/Madya yang dilaksanakan oleh Dewan Pimpinan
Pusat Partai Nanggroe Aceh pada saat menjadi Anggota Legislatif.
2. Apabila saya tidak mengikuti Latihan Kader Dasar/Madya yang dilaksanakan
oleh Dewan Pimpinan Pusat Partai Nanggroe Aceh pada saat menjadi Anggota
Legislatif bersedia menerima sanksi berupa Pergantian Antar Waktu (PAW).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran
serta tanpa paksaan dari pihak manapun, ditandatangani di atas kertas bermaterai
cukup untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ibu Kota Kab/Kota, Tanggal-Bulan-Tahun

Yang Membuat Pernyataan,

(Nama Bakal Calon)