FORMULIR

TAHUN
:
TAHUN TAHUN TAHUN

FORMULIR DATA ANGGOTA

2 0 11
1.Anggota 2.Pengurus 1.DPP 2.DPD 3.DPC

PENDAFTARAN

PEMUTAKHIRAN TARAN
DIISI OLEH DPP/DPC
STATUS PENGURUS KODE DPC

Perhatian :

Sebelum mengisi baca terlebih dahulu Buku Petunjuk Pengisian Isi dengan hurup cetak dan tinta hitam dan beri tanda (v) pada kotak yang tersedia

DIISI OLEH ANGGOTA

NIA KOTA NAMA LENGKAP NAMA PANGGILAN JENIS KELAMIN TEMPAT/TGL LAHIR

: : : : : :

L
-

P
-

RUMAH
ALAMAT : : TELEPON : : HP FAX EMAIL : : : KODE POS

KANTOR
NAMA & ALAMAT : KODE POS : TELEPON WEBSITE : : : HP FAX EMAIL : : :

PENDIDIKAN
S1 S2 S3 : : : -

NO SKPT/SK MENKEH : TGL PENGANGKATAN TGL PENGAMBILAN SUMPAH

: :

Diisi Tanggal, Bulan dan Tahun pengangkatan sebagai Advocat Diisi Tanggal, Bulan dan Tahun pengambilan sumpah sebagai Advocat

KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)

: ASLI ASLI ASLI

ASLI FOTOCOPY FOTOCOPY FOTOCOPY FOTOCOPY FOTOCOPY

FOTOCOPY DN DN DN LN LN LN

IJAZAH PENDIDIKAN TINGGI HUKUM

SURAT KEPUTUSAN
ASLI ASLI

PASFOTO (3X4) 6 LEMBAR

Dengan menandatangani formulir ini saya menyatakan : Segala informasi yang tertulis dalam formulir ini serta segala dokumen pendukung yang disampaikan sehubungan dengan data anggota AAI ini adalah benar dan diperoleh sesuai ketentuan hukum yang berlaku. Tunduk dan patuh pada Kode Etik Advokat Indonesia, Anggaran Dasar AAI, dan semua peraturan AAI baik yang telah . ada maupun yang akan ada di kemudian hari. Oleh karena itu, apabila di kemudian hari diketahui ada ketidak benaran atau informasi dan dokumen yang saya sampaikan, AAI dapat melakukan tindakan yang diperlukan untuk penyelesaiannya

Foto (3 X 4)

/
Hormat Saya.

NAMA : .

DIISI OLEH DPP/DPC

Diterima Jam NO ID AAI : : : : WIB/WIT/WITA CATATAN : Hasil Pemeriksaan Hasil Penetapan DPP : : OK OK NOK NOK