PROGRAM YTP

KOLEJ MARA

BUKU
PENDAFTARAN
PELAJAR
Unit Pengambilan Pelajar
Bahagian Pendidikan Tinggi MARA, Tingkat 12, Ibu Pejabat MARA,
21, Jalan MARA,
50609 Kuala Lumpur.

03-26132000
Sambungan: 34075, 34076, 34077, 34081, 34087
 SENARAI SEMAK PENDAFTARAN PELAJAR BAHARU
KOLEJ MARA

Dokumen-dokumen yang LENGKAP diisi, disusun mengikut turutan & dibawa pada hari pendaftaran:
STATUS SEMAKAN
BIL. PERKARA
ADA TIADA
1 Surat Tawaran Pelajar
2 Surat Pengakuan Setuju Terima Tawaran (Lampiran A)
Kebenaran Pembedahan & Perkhidmatan Rawatan Bius
3
(Lampiran C)
4 Kebenaran Menyertai Aktiviti Kokurikulum (Lampiran D)
1 Salinan Borang Data Peribadi Dengan Dilekatkan Gambar
5
(Lampiran F)
1 Salinan Kad Pengenalan Pelajar
6
(Dokumen Asal Perlu Dibawa Semasa Pendaftaran)
1 Salinan Sijil Kelahiran / Sijil Anak Angkat Pelajar yang
7 Dikeluarkan oleh Jabatan Pendaftaran Negara (JPN)
(Dokumen Asal Perlu Dibawa Semasa Pendaftaran)
1 Salinan Kad Pengenalan Ibu dan Bapa ATAU Penjaga
8
(Dokumen Asal Perlu Dibawa Semasa Pendaftaran)
1 Salinan Sijil Kelahiran / Sijil Kematian / Sijil Penceraian Ibu dan
Bapa ATAU Penjaga yang Dikeluarkan oleh Jabatan
9
Pendaftaran Negara (JPN)
(Dokumen Asal Perlu Dibawa Semasa Pendaftaran)
1 Salinan Slip Keputusan SPM / SPMV Pelajar
10
(Dokumen Asal Perlu Dibawa Semasa Pendaftaran)
1 Salinan Slip Keputusan Lain-Lain Kelayakan Jika Ada (yang
Berkaitan Sahaja)
11
Contoh: Sijil Bahasa Melayu Ulangan
(Dokumen Asal Perlu Dibawa Semasa Pendaftaran)
1 Salinan Penyata Gaji Bulanan / Penyata Pendapatan Tahunan
12 ATAU Penyata Pencen ATAU Borang Akuan Pengesahan
Pendapatan Ibu dan Bapa ATAU Penjaga (Lampiran G)
Resit / Slip Bayaran Asal Yuran Pendaftaran Dalam Jumlah yang
13
Tepat / Seperti Keterangan Dalam Surat Tawaran

Diperakui Oleh: Disemak dan disahkan Oleh:

…………………………….. ……………………………………
Nama Pelajar: Cop dan Jawatan Pihak MARA
Nombor Kad Pengenalan:
- -
 LAMPIRAN A
SURAT PENGAKUAN SETUJU TERIMA TAWARAN

Saya ……………………………………………………………………………………………
Nombor Kad Pengenalan - -

Yang beralamat di ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..
Dengan ini mengaku *sanggup / tidak sanggup untuk mengikuti pengajian program
…………………………………………………………………………………………………..
Di KM ……………………………………………………… selama ………. bulan / tahun.
1. Saya akan mematuhi peraturan dan disiplin sebagai pelajar KOLEJ MARA.
2. Saya akan sentiasa menjaga nama baik KOLEJ MARA dengan
bertanggungjawab menjaga kemudahan yang disediakan oleh pihak MARA
daripada dirosakkan oleh saya atau sesiapa sahaja.
3. Saya tidak akan melibatkan diri dalam apa-apa aktiviti yang boleh mengganggu
gugat pengurusan dan / atau fungsi akademik KOLEJ MARA.
4. Sepanjang tempoh pengajian, saya akan belajar dengan tekun dan berusaha
sehingga berjaya agar mendatangkan faedah kepada diri saya sendiri dan
masyarakat Bumiputera seluruhnya.
5. MARA berhak menetapkan kadar elaun sara hidup dari semasa ke semasa.
6. Saya akan mengikuti pengajian ini sehingga tamat dalam masa yang telah
ditetapkan. Sekiranya saya tidak menamatkan pengajian yang tersebut dengan
tiada sebab-sebab yang tertentu, SAYA BERSETUJU AKAN MEMBAYAR
SEMULA kepada MARA segala perbelanjaan yang diberikan kepada saya
semasa menjalani pengajian secukupnya.
7. MARA berhak memberhentikan saya dari pengajian ini pada bila-bila masa
sahaja kerana sebab-sebab yang tertentu.
Saya telah membaca, faham dan bersetuju akan mematuhi segala undang- undang
dan peraturan MARA yang dikhaskan kepada saya sebagaimana yang termaktub
dalam surat ini.

Saya yang benar,

……………………………… ……………………………………….

(Tandatangan Pelajar) (Tandatangan Pengarah KM)

Tarikh: Tarikh:
*Potong yang tidak berkenaan
 LAMPIRAN C
SURAT KEBENARAN PEMBEDAHAN DAN PERKHIDMATAN RAWATAN BIUS

Program yang diikuti (seperti surat tawaran)

Pengarah,
KOLEJ MARA

Adalah dengan ini saya, …………………………………………………………………….

*Ibu / Bapa / Penjaga kepada pelajar ………………………………………………………
Nombor Kad Pengenalan - -

dengan ini memberi keizinan menyerahkan anak / jagaan saya untuk menjalani
pembedahan yang mana keadaan dan tujuannya adalah menurut nasihat atau / dan
kata putus pihak Hospital tempatan dan yang mana dipersetujui oleh Pengarah KM
…………………………………………………………... (yang berkenaan) atau wakilnya.

2. Saya juga memberi izin untuk sebarang langkah pembedahan selanjutnya

atau yang lain sebagaimana yang didapati perlu bagi pembedahan tersebut di atas
dan memberi Bius Umum, Pelali bahagian tempat atau lain-lain bagi apa-apa jua
tujuan ini.

3. Saya faham tiada jaminan saya bahawa pembedahan itu akan dijalankan oleh
mana-mana Pengarah Perubatan yang tertentu atau pun perkhidmatan rawatan bius
akan dijalankan oleh mana-mana Pegawai Bius yang tertentu.

Yang benar,

……………………………………….. Tarikh: …………………

(Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga)

No. Kad Pengenalan Ibu / Bapa / Penjaga: - -

SAKSI:

……………………………………….. Tarikh: …………………

(Tandatangan Saksi)

No. Kad Pengenalan Saksi: - -

*Potong yang tidak berkenaan

 LAMPIRAN D
KEBENARAN UNTUK MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

Program yang diikuti (seperti surat tawaran)

Pengarah,
KOLEJ MARA

Adalah dengan ini saya, …………………………………………………………………….

*Ibu / Bapa / Penjaga kepada pelajar ………………………………………………………
Nombor Kad Pengenalan - -

dengan ini memberi kebenaran untuk beliau mengambil bahagian dalam aktiviti-
aktivi kokurikulum yang dianjurkan oleh KM atau kelab dan persatuan yang diberi
kuasa oleh KM.

2. Pihak kolej tidak akan dipertanggungjawabkan sepenuhnya sekiranya berlaku

apa-apa kemalangan sewaktu pelajar menjalani aktiviti tersebut dan pihak saya tidak
akan membuat apa-apa dakwaan dan tuntutan terhadap MARA kecuali apa yang
diperuntukan oleh KM di bawah polisi insuran berkelompok.

Yang benar,

………………………………………… Tarikh: …………………

(Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga)

No. Kad Pengenalan Ibu / Bapa / Penjaga - -

*Potong yang tidak berkenaan

 LAMPIRAN F
KOLEJ MARA

Sila lekatkan
MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR
gambar di
sini
Program yang diikuti (seperti surat tawaran)

A. MAKLUMAT PERIBADI
1. Nama Penuh: Jantina (Lelaki / Perempuan)

Alamat Rumah: Tel: ……………………………….

Alamat Surat Menyurat: Tel: ……………………………….

(Jika berbeza)
No. KP: ………………………….
Tempat Lahir: …………………..
Agama: ………………………….
Tarikh Lahir: …… / ……. / …….

2. BAPA Pendapatan Lain: ………………

a) Nama Penuh:
b) Pekerjaan: Tel: ……………………………….
c) Gaji:
d) Alamat Majikan:

3. IBU Pendapatan Lain: ………………

a) Nama Penuh:
b) Pekerjaan: Tel: ……………………………….
c) Gaji:
d) Alamat Majikan:

4. PENJAGA Pendapatan Lain: ………………

a) Nama Penuh:
b) Pekerjaan: Tel: ……………………………….
c) Gaji:
d) Alamat Majikan:
5. RUJUKAN WARIS TERDEKAT JIKA BERLAKU KECEMASAN
a) Nama Penuh: Tel (Rumah): ………………...
Tel (Pejabat): ………………..
Hubungan: Tel (Bimbit): …………………

b) Nama Penuh: Tel (Rumah): ………………...

Tel (Pejabat): ………………..
Hubungan: Tel (Bimbit): ………………….

6. BILANGAN ADIK-BERADIK
Sekolah /
No. Nama Jantina Umur Pekerjaan Universiti /
Pekerjaan
1
2
3
4
5
6
7

B. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

1. SENARAIKAN SEMUA INSTITUSI PENDIDIKAN YANG PERNAH DIHADIRI
(TERMASUK KURSUS BAHASA INGGERIS JIKA ADA)
Tarikh / Bidang
No. Nama Sekolah / Institusi Sijil / Diploma
Tahun Pengajian
1
2
3
4
5
2. PEPERIKSAAN
SPM / SPMV Tahun: ……………...
Subjek Subjek
i. ……………. Gred ……………... ii. ……………. Gred ……………...
iii. ……………. Gred ……………... iv. ……………. Gred ……………...
v. ……………. Gred ……………... vi. ……………. Gred ……………...
vii. ……………. Gred ……………... viii. ……………. Gred ……………...
ix. ……………. Gred ……………... x. ……………. Gred ……………...
Lain-lain (sila nyatakan)
………………………………………………………………………………………………..

3. AKTIVITI SUKAN
No. Jenis Sukan Peringkat Tahun
1
2
3
4
5

4. PERSATUAN / KELAB / BADAN BERUNIFORM / AKTIVITI REKREASI

No. Nama Persatuan / Kelab Pangkat Tahun
1
2
3
4
5
C. LATAR BELAKANG PEKERJAAN (JIKA BERKAITAN)
Tahun
No. Majikan Pekerjaan Tahun
Mula Tamat
1
2

Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar dan
tepat berdasarkan pengetahuan saya.

Tandatangan Pelajar: …………………………………….. Tarikh: …………………...

PENTING
SETIAP PELAJAR ADALAH BERTANGGUNGJAWAB UNTUK
MEMAKLUMKAN KEPADA PEJABAT HAL EHWAL PELAJAR JIKA ADA
SEBARANG PERUBAHAN ALAMAT SEPANJANG BERADA DI INSTITUSI.
ALAMAT INI AKAN DIGUNAKAN OLEH INSTITUSI UNTUK SEMUA PERKARA
YANG BERKAITAN DENGAN PELAJAR.
 LAMPIRAN G
BORANG AKUAN PENGESAHAN PENDAPATAN

** Untuk dilengkapkan oleh Ibu / Bapa / Penjaga yang TIDAK MEMPUNYAI PENYATA
GAJI / PENYATA PENCEN

Sesiapa Yang Berkenaan

Tuan / Puan,

PENGESAHAN PENDAPATAN
MAKLUMAT IBU BAPA PENJAGA
Nama : : :
Penuh
Nombor Kad : : :
Pengenalan
Pekerjaan : : :

Pendapatan : : :
Bulanan

Tanggungan
SEKOLAH / KOLEJ /
BIL. NAMA HUBUNGAN UMUR
IPT

Bahawasanya saya, …………………………………………………………………………………..

dengan ini mengaku bahawa semua maklumat yang dinyatakan oleh saya di atas
adalah benar dan sekiranya maklumat ini didapati tidak benar, maka pihak MARA berhak
membatalkan apa jua urusan yang berkaitan dengannya.

Yang benar, Disahkan oleh,

……………………………… …………………………………..
Nama Penuh: Nama Penuh:
Cop Rasmi Jawatan
Tarikh: Tarikh:

PERHATIAN:
Pengesahan adalah daripada Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional
(Kumpulan A) / Pengetua / Guru Besar / Guru Penolong Kanan / Penggawa / Penghulu /
Ketua Kampung / Ketua Kaum / Ketua Anak Negeri / Kapitan / Pemanca / Pengerusi Majlis
Pengurusan Kampung (MPKK)
PANDUAN PENGISIAN
BUKU PENDAFTARAN
PELAJAR
 SENARAI SEMAK PENDAFTARAN PELAJAR BAHARU
KOLEJ MARA

Dokumen-dokumen yang LENGKAP diisi, disusun mengikut turutan & dibawa pada hari pendaftaran:
STATUS SEMAKAN
BIL. PERKARA
ADA TIADA
TANDA PADA
1 Surat Tawaran Pelajar KOTAK ADA @
TIADA
2 Surat Pengakuan Setuju Terima Tawaran (Lampiran A)
Kebenaran Pembedahan & Perkhidmatan Rawatan Bius
3
(Lampiran C)
4 Kebenaran Menyertai Aktiviti Kokurikulum (Lampiran D)
1 Salinan Borang Data Peribadi Dengan Dilekatkan Gambar
5
(Lampiran F)
1 Salinan Kad Pengenalan Pelajar
6
(Dokumen Asal Perlu Dibawa Semasa Pendaftaran)
1 Salinan Sijil Kelahiran / Sijil Anak Angkat Pelajar yang
7 Dikeluarkan oleh Jabatan Pendaftaran Negara (JPN)
(Dokumen Asal Perlu Dibawa Semasa Pendaftaran)
1 Salinan Kad Pengenalan Ibu dan Bapa ATAU Penjaga
8
(Dokumen Asal Perlu Dibawa Semasa Pendaftaran)
1 Salinan Sijil Kelahiran / Sijil Kematian / Sijil Penceraian Ibu dan
Bapa ATAU Penjaga yang Dikeluarkan oleh Jabatan
9
Pendaftaran Negara (JPN)
(Dokumen Asal Perlu Dibawa Semasa Pendaftaran)
1 Salinan Slip Keputusan SPM / SPMV Pelajar
10
(Dokumen Asal Perlu Dibawa Semasa Pendaftaran)
1 Salinan Slip Keputusan Lain-Lain Kelayakan Jika Ada (yang
Berkaitan Sahaja)
11
Contoh: Sijil Bahasa Melayu Ulangan
(Dokumen Asal Perlu Dibawa Semasa Pendaftaran)
1 Salinan Penyata Gaji Bulanan / Penyata Pendapatan Tahunan
12 ATAU Penyata Pencen ATAU Borang Akuan Pengesahan
Pendapatan Ibu dan Bapa ATAU Penjaga (Lampiran G)
Resit / Slip Bayaran Asal Yuran Pendaftaran Dalam Jumlah yang
13
Tepat / Seperti Keterangan Dalam Surat Tawaran

Diperakui Oleh: Disemak dan disahkan Oleh:

…………………………….. ……………………………………
Nama Pelajar: Cop dan Jawatan Pihak MARA
Nombor Kad Pengenalan:
- -
 LAMPIRAN A
SURAT PENGAKUAN SETUJU TERIMA TAWARAN

Saya ……………………NAMA PENUH PELAJAR……………………………………….

Nombor Kad Pengenalan NO KP PELAJAR - -

Yang beralamat di ……ALAMAT PENUH PELAJAR……………………………………

…………………………………………………………………………………………………..
Dengan ini mengaku *sanggup / tidak sanggup untuk mengikuti pengajian program
…………………………NAMA PROGRAM PELAJAR……………………………………
Di KM …………………KULIM…………………………… selama …1…. bulan / tahun.
1. Saya akan mematuhi peraturan dan disiplin sebagai pelajar KOLEJ MARA.
2. Saya akan sentiasa menjaga nama baik KOLEJ MARA dengan
bertanggungjawab menjaga kemudahan yang disediakan oleh pihak MARA
daripada dirosakkan oleh saya atau sesiapa sahaja.
3. Saya tidak akan melibatkan diri dalam apa-apa aktiviti yang boleh mengganggu
gugat pengurusan dan / atau fungsi akademik KOLEJ MARA.
4. Sepanjang tempoh pengajian, saya akan belajar dengan tekun dan berusaha
sehingga berjaya agar mendatangkan faedah kepada diri saya sendiri dan
masyarakat Bumiputera seluruhnya.
5. MARA berhak menetapkan kadar elaun sara hidup dari semasa ke semasa.
6. Saya akan mengikuti pengajian ini sehingga tamat dalam masa yang telah
ditetapkan. Sekiranya saya tidak menamatkan pengajian yang tersebut dengan
tiada sebab-sebab yang tertentu, SAYA BERSETUJU AKAN MEMBAYAR
SEMULA kepada MARA segala perbelanjaan yang diberikan kepada saya
semasa menjalani pengajian secukupnya.
7. MARA berhak memberhentikan saya dari pengajian ini pada bila-bila masa
sahaja kerana sebab-sebab yang tertentu.
Saya telah membaca, faham dan bersetuju akan mematuhi segala undang- undang
dan peraturan MARA yang dikhaskan kepada saya sebagaimana yang termaktub
dalam surat ini.

Saya yang benar, KOSONGKAN

……………………………… ……………………………………….

(Tandatangan Pelajar) (Tandatangan Pengarah KM)

Tarikh: Tarikh:
*Potong yang tidak berkenaan
 LAMPIRAN C
SURAT KEBENARAN PEMBEDAHAN DAN PERKHIDMATAN RAWATAN BIUS

Program yang diikuti (seperti surat tawaran)

NAMA PROGRAM PELAJAR

Pengarah,
KOLEJ MARA

Adalah dengan ini saya, ………NAMA PENUH IBU / BAPA / PENJAGA…………….

*Ibu / Bapa / Penjaga kepada pelajar ……NAMA PENUH PELAJAR………………….
Nombor Kad Pengenalan NO. KP IBU / BAPA / PENJAGA

dengan ini memberi keizinan menyerahkan anak / jagaan saya untuk menjalani
pembedahan yang mana keadaan dan tujuannya adalah menurut nasihat atau / dan
kata putus pihak Hospital tempatan dan yang mana dipersetujui oleh Pengarah KM
………………KULIM…………………………............. (yang berkenaan) atau wakilnya.

2. Saya juga memberi izin untuk sebarang langkah pembedahan selanjutnya

atau yang lain sebagaimana yang didapati perlu bagi pembedahan tersebut di atas
dan memberi Bius Umum, Pelali bahagian tempat atau lain-lain bagi apa-apa jua
tujuan ini.

3. Saya faham tiada jaminan saya bahawa pembedahan itu akan dijalankan oleh
mana-mana Pengarah Perubatan yang tertentu atau pun perkhidmatan rawatan bius
akan dijalankan oleh mana-mana Pegawai Bius yang tertentu.

Yang benar,

……………………………………….. Tarikh: …………………

(Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga)

No. Kad Pengenalan Ibu / Bapa / Penjaga: - -

SAKSI:

……………………………………….. Tarikh: …………………

(Tandatangan Saksi)

No. Kad Pengenalan Saksi: - -

*Potong yang tidak berkenaan

 LAMPIRAN D
KEBENARAN UNTUK MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

Program yang diikuti (seperti surat tawaran)

NAMA PROGRAM PELAJAR

Pengarah,
KOLEJ MARA

Adalah dengan ini saya, ……………NAMA PENUH IBU / BAPA / PENJAGA……….

*Ibu / Bapa / Penjaga kepada pelajar …………NAMA PENUH PELAJAR…………….
Nombor Kad Pengenalan NO. KP IBU / BAPA / PENJAGA

dengan ini memberi kebenaran untuk beliau mengambil bahagian dalam aktiviti-
aktivi kokurikulum yang dianjurkan oleh KM atau kelab dan persatuan yang diberi
kuasa oleh KM.

2. Pihak kolej tidak akan dipertanggungjawabkan sepenuhnya sekiranya berlaku

apa-apa kemalangan sewaktu pelajar menjalani aktiviti tersebut dan pihak saya tidak
akan membuat apa-apa dakwaan dan tuntutan terhadap MARA kecuali apa yang
diperuntukan oleh KM di bawah polisi insuran berkelompok.

Yang benar,

………………………………………… Tarikh: …………………

(Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga)

No. Kad Pengenalan Ibu / Bapa / Penjaga - -

*Potong yang tidak berkenaan

 LAMPIRAN F
KOLEJ MARA

Sila lekatkan
MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR
gambar di
sini
Program yang diikuti (seperti surat tawaran)
NAMA PROGRAM PELAJAR

D. MAKLUMAT PERIBADI
7. Nama Penuh: Jantina (Lelaki / Perempuan)

Alamat Rumah: Tel: ……………………………….

Alamat Surat Menyurat: Tel: ……………………………….

(Jika berbeza)
No. KP: ………………………….
Tempat Lahir: …………………..
Agama: ………………………….
Tarikh Lahir: …… / ……. / …….

8. BAPA Pendapatan Lain: ………………

e) Nama Penuh:
f) Pekerjaan: Tel: ……………………………….
g) Gaji:
h) Alamat Majikan:

9. IBU Pendapatan Lain: ………………

e) Nama Penuh:
f) Pekerjaan: Tel: ……………………………….
g) Gaji:
h) Alamat Majikan:

10. PENJAGA Pendapatan Lain: ………………

e) Nama Penuh:
f) Pekerjaan: Tel: ……………………………….
g) Gaji:
h) Alamat Majikan:
11. RUJUKAN WARIS TERDEKAT JIKA BERLAKU KECEMASAN
c) Nama Penuh: Tel (Rumah): ………………...
Tel (Pejabat): ………………..
Hubungan: Tel (Bimbit): …………………

d) Nama Penuh: Tel (Rumah): ………………...

Tel (Pejabat): ………………..
Hubungan: Tel (Bimbit): ………………….

12. BILANGAN ADIK-BERADIK

Sekolah /
No. Nama Jantina Umur Pekerjaan Universiti /
Pekerjaan
1
2
3
4
5
6
7

E. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

5. SENARAIKAN SEMUA INSTITUSI PENDIDIKAN YANG PERNAH DIHADIRI
(TERMASUK KURSUS BAHASA INGGERIS JIKA ADA)
Tarikh / Bidang
No. Nama Sekolah / Institusi Sijil / Diploma
Tahun Pengajian
1
2
3
4
5
6. PEPERIKSAAN
SPM / SPMV Tahun: ……………...
Subjek Subjek
xi. ……………. Gred ……………... xii. ……………. Gred ……………...
xiii. ……………. Gred ……………... xiv. ……………. Gred ……………...
xv. ……………. Gred ……………... xvi. ……………. Gred ……………...
xvii. ……………. Gred ……………... xviii. ……………. Gred ……………...
xix. ……………. Gred ……………... xx. ……………. Gred ……………...
Lain-lain (sila nyatakan)
………………………………………………………………………………………………..

7. AKTIVITI SUKAN
No. Jenis Sukan Peringkat Tahun
1
2
3
4
5

8. PERSATUAN / KELAB / BADAN BERUNIFORM / AKTIVITI REKREASI

No. Nama Persatuan / Kelab Pangkat Tahun
1
2
3
4
5
A. LATAR BELAKANG PEKERJAAN (JIKA BERKAITAN)
Tahun
No. Majikan Pekerjaan Tahun
Mula Tamat
1
2

Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar dan
tepat berdasarkan pengetahuan saya.

Tandatangan Pelajar: …………………………………….. Tarikh: …………………...

PENTING
SETIAP PELAJAR ADALAH BERTANGGUNGJAWAB UNTUK
MEMAKLUMKAN KEPADA PEJABAT HAL EHWAL PELAJAR JIKA ADA
SEBARANG PERUBAHAN ALAMAT SEPANJANG BERADA DI INSTITUSI.
ALAMAT INI AKAN DIGUNAKAN OLEH INSTITUSI UNTUK SEMUA PERKARA
YANG BERKAITAN DENGAN PELAJAR.

SEMUA RUANGAN DI LAMPIRAN F HENDAKLAH DIISI. JIKA TIADA

MAKLUMAT SILA LETAKKAN SIMBOL “–“ ATAU DASH
 LAMPIRAN G
BORANG AKUAN PENGESAHAN PENDAPATAN

** Untuk dilengkapkan oleh Ibu / Bapa / Penjaga yang TIDAK MEMPUNYAI PENYATA
GAJI / PENYATA PENCEN

Sesiapa Yang Berkenaan

Tuan / Puan,

PENGESAHAN PENDAPATAN
MAKLUMAT IBU BAPA PENJAGA
Nama : : :
Penuh
Nombor Kad : : :
Pengenalan
Pekerjaan : : :

Pendapatan : : :
Bulanan

Tanggungan
SEKOLAH / KOLEJ /
BIL. NAMA HUBUNGAN UMUR
IPT

Bahawasanya saya, ………………NAMA PENUH IBU / BAPA / PENJAGA…………………..

dengan ini mengaku bahawa semua maklumat yang dinyatakan oleh saya di atas
adalah benar dan sekiranya maklumat ini didapati tidak benar, maka pihak MARA berhak
membatalkan apa jua urusan yang berkaitan dengannya.

Yang benar, Disahkan oleh,

….NAMA PENUH IBU / BAPA / PENJAGA…. …………………………………..
Nama Penuh: Nama Penuh:
Cop Rasmi Jawatan
Tarikh: Tarikh:

PERHATIAN:
Pengesahan adalah daripada Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional
(Kumpulan A) / Pengetua / Guru Besar / Guru Penolong Kanan / Penggawa / Penghulu /
Ketua Kampung / Ketua Kaum / Ketua Anak Negeri / Kapitan / Pemanca / Pengerusi Majlis
Pengurusan Kampung (MPKK)