BAHAGIAN F

SENARAI SEMAK
BORANG-BORANG
ASRAMA

167
 KANDUNGAN

BAHAGIAN F : SENARAI SEMAK BORANG-BORANG ASRAMA

1. KEMASUKAN MURID

1 SURAT RAWATAN 169

2. KAD BALIK KAMPUNG DAN KELUAR DARI KAWASAN ASRAMA 170
3. BORANG PERMOHONAN MASUK ASRAMA 171
4. BORANG JAWAPAN MENERIMA/MENOLAK TAWARAN 175
5. BORANG PENDAFTARAN MAKLUMAT MURID 176
6. SURAT AKUAN IBUBAPA/PENJAGA 177
7. AKU JANJI MURID 178
8. AKUAN PERSETUJUAN WARIS 179

2. DISIPLIN
1. SURAT PANGGILAN KEPADA IBU BAPA/PENJAGA 180
2. BORANG SALAH LAKU MURID 181
3. SURAT KEBENARAN PEMERIKSAAN AIR KENCING 182
(URINE TEST)

3. BORANG-BORANG LAIN

1. BORANG PINJAMAN PERALATAN 183

2. LAPORAN HARIAN ASRAMA 184
3. SENARAI/SEMAK PENYELIAAN/PEMANTAUAN/LAWATAN 185
KERJA KE SEKOLAH BERASRAMA
4. BORANG INVENTORI 190
5. SENARAI SEMAK INVENTORI INDIVIDU 191
6. BORANG LANTIKAN WARDEN 192
7. SOKONGAN BAGI PEMBERIAN ELAUN 194

168
BAHAGIAN F : CONTOH-CONTOH BORANG DAN SURAT

SURAT RAWATAN

Nama Sekolah………………………..………………………………………………………………………………
Tarikh:
……………………………………………..

Penguasa Perubatan/Pengarah Pergigian,

Hospital Besar/Hospital Daerah/Klinik.

Tuan,

SURAT PENGENALAN DAN AKUAN

Nama :…………………………………………………………………………………………………………………

K.P / S.B :………………………………..

Tingkatan/Tahun :…………………………………………

Pembawa surat ini ialah murid sekolah di atas dan memerlukan rawatan/pemeriksaan. Diharap pihak
tuan/puan dapat melakukan pemeriksaan dan rawatan perubatan yang sewajarnya .

Sekian,terima kasih.

………………………….......................
(Tandatangan Pengetua/Guru besar )

……………………….
(Cop Rasmi)

*Potong yang tidak berkenaan

169
KAD BALIK KAMPUNG DAN KELUAR DARI KAWASAN ASRAMA

TUJUAN TARIKH TANDATANGAN TANDATANGAN

BIL TARIKH KELULUSAN
KELUAR PULANG WARDEN IBU BAPA

Hadapan Kad Peraturan :

1. Murid wajib memiliki kad ini.

2. Murid hendaklah mendapatkan kebenaran sama ada pada warden bertugas,Ketua Warden, PK HEM
atau Pengetua / Guru Besar.
3. Setiap murid yang pulang ke kampung hendaklah membawa bersama kad ini untuk disahkan dan
ditandatangani ibu bapa/ penjaga.
4. Kehilangan kad ini akan dikenakan denda yang berpatutan.
5. Kad ini disimpan di pejabat asrama dan diambil untuk ditandatangani apabila memohon pulang atau
keluar dari kawasan sekolah/ asrama.
6. Pulang ke kampung atau keluar dari kawasan tanpa menandatangani kad ini terlebih dahulu adalah
satu kesalahan dan melanggar peraturan asrama.
7. Sesiapa sahaja yang menjumpai kad ini, sila serahkan kepada pihak sekolah atau pun warden
asrama.

Pengetua/Guru besar,

Nama :……………………………..
Alamat: ……………………………
……………………………………..
……………………………………..
No.Matrik / Pendaftaran:……………………………………….
Tingkatan/Tahun:……………………….No.Tel………………

170
BORANG PERMOHONAN MASUK ASRAMA

A. Biodata Murid
( Untuk Kegunaan Pejabat)

Nama

Tarikh masuk GAMBAR

No. Pendaftaran

Darjah/ Tingkatan

Yuran/bayaran yang perlu dijelaskan

Sekolah:RM…………….……..…. No.resit………………… Tandatangan………………

Asrama:RM…………………….… No.resit……………….… Tandatangan………………

Bayaran – bayaran lain: ………………………………………………………………………….…………

B. Senarai Semak

Perlu diisi oleh ibu bapa / penjaga

Tandakan
[ √ ]
(a) Biodata murid untuk kegunaan pejabat [ ]
(b) Senarai semak [ ]
(c) Biodata murid [ ]
(d) Butir-butir waris [ ]
(e) Pengesahan majikan [ ]
(f) Maklumat Waris [ ]
g (g) Tanggungan ibu bapa/ Penjaga bawah 18 tahun [ ]
(h) (i) Laporan kesihatan murid [ ]
(ii) Borang Akuan Kesihatan [ ]
(i) Maklumat sekolah terakhir [ ]
(j) Aktiviti Kokurikulum [ ]
(i)Tahfiz, Tilawah Al Quran dan Syarahan Agama [ ]
(ii)Jawatan yang disandang peringkat sekolah [ ]
(k) Borang jawapan menerima /menolak tawaran [ ]
(l) Borang Pendaftaran pelawat [ ]
(m) Borang Akuan Disiplin Murid [ ]
(n) Surat Akuan Kebenaran Ibu bapa/Penjaga [ ]
(o) Surat Akuan Kebenaran Ibubapa/Penjaga [ ]
(p) Sampul surat berukuran 4”x 9” beralamat sendiri
dan bersetem RM.030 [ ]

171
 Dokumen Yang Perlu Dilampirkan Daripada Sekolah Asal

(a) Borang skim pinjaman buku teks [ ]

(b) Salinan keputusan UPSR [ ]
(c) Surat Akuan Disiplin [ ]
(d) Gambar ukuran Kad Pengenalan (10 keping) [ ]
(e) Kad Kesihatan (KP/KK/RKS/3) [ ]
(f) Kad Sulit 001R (77) [ ]
(g) Laporan Prestasi Murid/Kad kemajuan [ ]

C. Biodata Murid

1. Nama murid:…………………………………………………………….……
(Seperti dalam Sijil Beranak)
2. No. Kad Pengenalan : ……………………………………………….………
3. No. Sijil Lahir……………………………………………………………………
4. Tarikh Lahir:……………………………….……………………………………
5. Tempat Lahir: ………………………………………………………………….
6. Bangsa : ………………………………………………………………………..
7. Agama : …………………………………………………………………………
8. Alamat Rumah: ………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
9. No.Tel:…………………………………………………………………………...
10. Bilangan adik beradik dalam keluarga
(i) Lelaki :…………… … orang
i (ii)Perempuan : …………orang
11. Anak ke … ……………dalam keluarga
12. Penjaga sekarang (Ibu / Bapa / Ibu bapa / Penjaga)
(Jika bukan Ibu bapa nyatakan pertalian )……………….

D. Butir-Butir Waris

BAPA/ IBU/
BIL BUTIRAN
PENJAGA PENJAGA
1 Nama
2 No. Kad pengenalan
3 Tarikh Lahir
4 Warganegara
5 Alamat Sekarang
6 No. Telefon
7 Kelulusan Akademik
8 Pekerjaan
9 Alamat Majikan
10 No. Telefon Pejabat
11 Pendapatan Bulanan RM RM

172
E .Pengesahan Majikan

Bahawasanya saya………………………………..Ketua Jabatan/majikan kepada Encik/

Puan……………………dengan ini mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar .

Tandatangan ……………………………..
Nama ……………………………..
Jawatan ……………………………..
Cop Rasmi ……………………………..

F. Waris

Nyatakan waris yang tinggal berhampiran dengan sekolah untuk dihubungi semasa kecemasan.

Nama ………………………………………….………………Pertalian…………………………………

Pekerjaan…………………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah:………………………………………………..…………………………………………….
……………………………………………….………………………………………………
No Telefon :…………………………………………………………………………………………….…….
Alamat Pejabat :…………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
No Telefon :………………………………………………………………………………………………….

G . Tanggungan Ibu Bapa/Penjaga -Anak Di Bawah 18 Tahun

Bil Nama Darjah/Tingkatan Sekolah

H. Laporan Kesihatan Murid

Adakah anak/jagaan tuan /puan mengidap penyakit berikut ?

1. Penyakit kulit berjangkit:……………………………. [ada/tiada]

2. Lelah/semput…………………………………….…… [ada/tidak]
3. Sawan ………………………………………………… [ada/tidak]
4. Buah Pinggang :…………………………………….. [ada/tidak]
5. Lemah Jantung :……………………………………… [ ada/tidak]
6. Penyakit-penyakit lain (jika ada) : ………………….
(Nyatakan penyakit)
Saya …………………………………………………… ibu bapa/penjaga kepada murid
bernama………………………….…………… dengan ini mengesahkan bahawa segala maklumat di atas
adalah benar.

Tandatangan……………………………….. Tarikh: …………………………………

Nama: …………………………………………

173
I. Borang Akuan Kesihatan

Pengetua/Guru Besar

………………………………….
………………………………….
………………………………….

Perakuan Kesihatan

Saya mengesahkan bahawa saya telah memeriksa …………………………………………

No. Kad Pengenalan …………………………… dan mendapati:-

Bil Penyakit Ya Tidak Catatan

1 Sihat
2 Kecacatan
badan
3 Asma
4 Penyakit
Jantung
5 Leukimia
6 Batuk Kering
7 Penyakit Yang
Berbahaya

Murid ini *sesuai / tidak sesuai tinggal di asrama dan *boleh/ tidak boleh menyertai sebarang kegiatan
kokurikulum.

Tandatangan Pegawai Perubatan: …………………………………

Cop Rasmi : ………………………………………….

 Potong yang tidak berkaitan

J. Maklumat Sekolah Terakhir

1. Nama sekolah terakhir……………………………………………………………………………

2. Pernah menerima biasiswa/bantuan [ Ada/Tidak]
(i) Jenis bantuan dan nombor rujukan ……………………………………………………
(ii) Nyatakan tahun …………………………………………………………………………
(iii) Nilai setahun ……………………………………………………………………………
3. Pernah menerima bantuan skim pinjaman buku teks [ Ada/Tidak]

174
 BORANG JAWAPAN MENERIMA/MENOLAK TAWARAN

Pengetua/Guru Besar,
…………………………………
…………………………………
…………………………………

Tuan,

Tawaran Masuk ke Asrama Sekolah………………………………………….………………………………

Saya…………………………………………………….……….. No K/P ……………………………………….

beralamat……………………………………………..……………………………………………………………..

Poskod………………………………………….

*Menerima /menolak tawaran di atas.

Tandatangan murid Tandatangan ibu/bapa

……………………………………………. ………………………….…………

Tarikh…………………………………... Tarikh…………………………..….

* Potong yang tidak berkaitan

175
 BORANG PENDAFTARAN MAKLUMAT MURID

Nama Murid : ……………………………………………………………………………………………………..…

Nama Ibu bapa:……………………………………………………………………………………………….………

No Kad Pengenalan:…………………………………………………………………………………………………

No Telefon Rumah:…………………………………………………………………………………………….……

Nama Waris Yang Dibenarkan Melawat murid

1. Nama :…………………………………………………………..…………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………..………………………………………..
Kad Pengenalan : :………………………………………………………………..…………………………….
Hubungan dengan murid : :……………………………………………………………………………….......

2. Nama :………………………………………………………………………..……………………………..
Alamat :…………………………………………………………………………..…………………………..
Kad Pengenalan : :…………………………………………………………..…………………………………
Hubungan dengan murid : :…………………………………………………………………………………....

3. Nama :…………………………………………………………………..…………………………………..
Alamat :………………………………………………………………………..……………………………..
Kad Pengenalan : :………………………………………………………..…………………………………….
Hubungan dengan murid : :………………………………………………………………………………........

Perhatian Kepada Ibu Bapa/Penjaga

1. Waktu melawat : Sabtu, Ahad dan cuti am: 10 pagi hingga 6 petang.

2. Tidak dibenarkan melawat murid tanpa kebenaran.

3. Sekiranya ada perkara mustahak ibu bapa/penjaga mestilah menghubungi warden

bertugas/pengetua.

PERHATIAN:Ibu bapa/penjaga tidak dibenarkan membawa murid/anak jagaan keluar daripada

kawasan asrama/sekolah tanpa kebenaran.

176
 SURAT AKUAN IBUBAPA/PENJAGA

Surat Akuan Ibu bapa/Penjaga

Saya …………………………………………….ibu/bapa/penjaga kepada murid bernama

…………………………………………………... Nombor Kad Pengenalan …………………akan memulakan
persekolahan mulai tahun…………… di Tingkatan/Darjah…………dengan kerelaan hati saya:

a. Saya bersetuju menjelaskan semua bayaran yang dikenakan berhubung dengan persekolahan
anak/jagaan saya dalam tempoh yang ditetapkan. Sekiranya tidak dijelaskan, pihak sekolah
boleh mengambil tindakan yang sesuai.

b. Bersetuju mewakilkan kepada Pengetua untuk menandatangani bagi pihak diri saya,surat
keizinan yang diperlukan oleh doktor hospital kerajaan, untuk menggunakan ubat bius dan
melakukan pembedahan ke atas anak/jagaan saya apabila berlaku kecemasan yang
memerlukan tindakan serta merta.

c. Mengizinkan anak/jagaan saya mengambil bahagian dalam sebarang kegiatan dan lawatan
sambil belajar yang dianjurkan oleh pihak sekolah , Jabatan Pendidikan Negeri, Kementerian
Pendidikan Malaysia atau sebarang pertubuhan yang disertainya.

……………………………………..
(Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga) Disahkan oleh:

Alamat:

…………………………………………….………. ……………………………………………….

……………………………………………….…….. Nama: ………………………………..……..

.
……………………………………….…………….. No. K/P: ……………….……………………

……………………………………………………… Jawatan:……….…………………..…………

No. Telefon : …………………………… Cop Rasmi : …………………..…..…

177
 AKU JANJI MURID

Saya ………………………………………………………(Nama penuh) Kad Pengenalan

………………………………… mengaku telah membaca dan memahami semua butiran yang
terkandung di dalam Buku Panduan Peraturan Sekolah. Saya berjanji akan mematuhi semua peraturan
dan dengan rela hati menerima hukuman sekiranya saya melanggar peraturan yang telah ditetapkan.

Sekian. Terima Kasih.

Yang benar,

……………………………
( )

Tarikh : ……………………

Saksi :.................................................

Ibu bapa/Penjaga :..................................................

No kad Pengenalan : .................................................

Pengesahan : ...............................................

(Ketua Warden/PK HEM/Pengetua/Guru Besar)

178
 AKUAN PERSETUJUAN WARIS

Saya ……………………………………………..(Nama penuh) Kad Pengenalan …………………………......

waris kepada ……………………………………………………….. (Nama penuh murid) …………………
(Tingkatan/tahun) mengaku telah membaca dan memahami semua butiran yang terkandung di dalam
Buku Panduan Peraturan Arama.

Saya bersetuju dengan semua butiran yang terkandung di dalamnya. Saya juga dengan rela hati
memberi kebenaran kepada pihak sekolah untuk mengambil tindakan atau menjatuhkan hukuman
kepada anak/jagaan saya sekiranya beliau terlibat dengan salahlaku.

Sekian. Terima Kasih.

Yang benar,

……………………………
( )

Tarikh : …………………..

179
 CONTOH SURAT PANGGILAN KEPADA IBU BAPA/PENJAGA

Kod Sekolah…………………..…………..
No.Telefon :………………………………..

Ruj Tuan :
Ruj Kami :
Tarikh :
Kepada :
………………………………………….
………………………………………….

Tuan,

SALAH LAKU MURID

Nama Murid :…………………………………………… Tingkatan/Darjah ……………………….

Dengan hormatnya saya merujuk perkara di atas.

Berikut disenaraikan kesalahan yang telah dilakukan oleh anak/ anak jagaan tuan.

Bil Kesalahan Tarikh Tindakan

Sehubungan itu, tuan diminta hadir ke sekolah seperti maklumat berikut untuk membincangkan perkara
di atas :

Tarikh : ........................................
Hari : .........................................
Masa : ........................................

Sekian, terima kasih.

“BERKHIDMAT UNTUK NEGARA”

Saya yang menurut perintah,

………………………………..........
(Tandatangan Pengetua/G.Besar)

180
 BORANG SALAH LAKU MURID

Butiran kes (diisi oleh murid)

1. Tarikh / Hari :_______________________________________________

2. Nama Murid / Tertuduh :_______________________________________________
3. Tingkatan /Tahun :_______________________________________________
4. No. K.P / S.B :_______________________________________________
5. Dorm :_______________________________________________
6. Alamat Penjaga :_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
7. Nombor Telefon :_______________________________________________
8. Jenis Salah laku :_______________________________________________
9. Kekerapan :_______________________________________________
10. Punca Salah Laku :_______________________________________________
11. Tempat kejadian :_______________________________________________
12. Masa :_______________________________________________
13. Hukuman / Tindakan :_______________________________________________

Laporan Lengkap Kejadian (Diisi Oleh Murid)

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Pengakuan Murid / Tertuduh

Saya mengaku bahawa saya telah melakukan kesalahan di atas. Semua keterangan dan pengakuan
ini sesungguhnya benar dan dicatat dengan kerelaan dan atas kesedaran saya sendiri.

Tandatangan Murid /Tertuduh

…………………………
( )

Tarikh:…………………

Disaksikan :

1………………………..............
( )

2.............................................
( )

Disahkan :

…………………………………….

181
 SURAT KEBENARAN PEMERIKSAAN AIR KENCING (URINE TEST)

Nama Ibu bapa.

…………………………..
…………………………..
…………………………..
Tarikh…………………….

Tuan,

Kebenaran Pemeriksaan Air Kencing

Saya ………………………………………….No.KP……………………….ibu bapa/penjaga kepada murid

……………………………………..No.KP …………………..tingkatan/tahun………….……… *membenarkan
/ tidak membenarkan anak / jagaan saya untuk menjalani pemeriksaan tersebut.

Sekian terima kasih.

……………………………
( )

Alamat: ……………………….
……………………….
……………………….

No Tel : ………………………...

182
BORANG PINJAMAN PERALATAN

Nama Sekolah : …………………………………………………………….…………………

No:Tel:
………………………………..........

Nama Persatuan / Kelab / Individu

.………………………………………………
……………………………………………….

Tuan,

Saya memohon peralatan berikut untuk kegunaan ………………………..

pada hari……………….bertarikh……………masa …………………….......

Alatan yang dipohon ialah:

BIL ALATAN KUANTITI

2. Saya berjanji akan memulangkan alatan di atas pada ………………………….…………

Kerjasama tuan diucapkan terima kasih .

Sekian.

Tandatangan ……………………………..
Nama Pemohon ……………………………...
Jawatan ……….……………………..
Tarikh ……………….……………..

Permohonan diluluskan /ditolak/ditangguhkan.

……………………………………………….....
Tarikh……………………………….……………

Nama Guru : ................................

(Tandatangan guru yang meluluskan)

183
 LAPORAN HARIAN ASRAMA

Tarikh :………………….
Hari :………………….

Warden Bertugas: ………………………………………………………..

Bahagian A : Dorm ( / ): Bersih/ Kemas (x) : Kotor

Perkara Dorm...... Dorm ..... Dorm .... Dorm.....
Koridor
Tingkap/Kekisi Angin
Loker
Katil /Tilam /Cadar/Bantal
Lantai
Rak Kasut
Kipas
Lampu
Tandas
Bilik Prep

Ulasan : ........................................................................................
........................................................................................

Bahagian B : Lain-lain
Perkara Bersih Kotor
Surau
Bilik Sakit
Perpustakaan
Bilik Rehat
Bilk Belajar
Balai Menunggu
Dewan Makan

Ulasan : ........................................................................................
........................................................................................
Bahagian C : Keluar Dengan Kebenaran Khas
Nama Tingkatan/ Darjah Dorm Alasan

Bahagian D : Murid Sakit

Nama Murid Dorm/ Ting/ Jenis Tindakan
Tahun Sakit

Tandatangan warden ………………………

Nama…………………………………………
Ketua Warden/Pengetua/G.Besar / PK HEM/ ……………………………………………….....

184
 SENARAI SEMAK
PENYELIAAN/PEMANTAUAN/LAWATAN KERJA KE SEKOLAH BERASRAMA

A. PROFIL ASRAMA

Nama Sekolah: ……………………………………………………………………………………….………

Tarikh:………………………. Hari:…………………..………………. Masa:……………….…….…….

Pentadbir Sekolah / Asrama ditemui :…………………………………Jawatan:…………………….….

Jenis Asrama : Putera / Puteri / Kedua-dua …………………………………………..………………….

Binaan Bangunan : Kayu / Batu / Kedua-dua ……………………………………………………..……...

Kapasiti penghuni asrama…………………………………orang

Bilangan terkini ……………………………………………...orang

B. KEMUDAHAN

Bil Perkara Ada Tiada Ulasan Ringkas

1 Pejabat Asrama
2 Rumah Warden
3 Bilik Warden
4 Meter Elektrik
Berasingan
5 Meter Air Berasingan
6 Komputer
7 Mesin Fotostat
8 Kedai Koperasi
Asrama
9 Peti Cadangan

185
C. DOKUMEN PENGURUSAN

Bil Perkara Ada Tiada Ulasan Ringkas

1 Perancangan Tahunan Aktiviti
Asrama
2 Nota Kursus Warden/ Penyelia
Asrama
3 Peraturan/Pekeliling/Siaran
Asrama
4 Surat Lantikan Rasmi Warden.
5 Buku Tunai Asrama
6 Rekod Penggunaan Wang
Lebihan Asrama(WLMA)
7 Rekod Penyelenggaraan Asrama
8 Buku Daftar Penghuni Asrama
9 Buku Pelawat
10 Buku Stok/Inventori
11 Fail Pelupusan
12 Jawatankuasa Keselamatan
Asrama
13 Carta Organisasi Jawatankuasa
Induk Asrama
14 Buku Laporan Harian Asrama
15 Retan Bulanan Murid Asrama

D. KECERIAAN DAN KEBERSIHAN

Sangat tidak Tidak Sangat

Bil Perkara Sederhana Baik Ulasan
memuaskan memuaskan baik
Bangunan
Dormitori
Bilik Mandi
Tandas
Bilik Bacaan
Bilik Rehat
Bilik Membasuh
Kawasan Luar
Papan
Kenyataan

E. KESELAMATAN
186
 Bil Perkara Ada Tiada Ulasan Ringkas

1 Pagar Aspura/Aspuri
2 Peraturan Asrama
3 Peraturan Keluar Masuk Asrama
4 Alat Pemadam Api
5 Latihan Kecemasan
6 Laluan Kecemasan

F. KEBAJIKAN/KESIHATAN MURID
Bil. Perkara Ada Tiada Ulasan Ringkas
1 Rekod Murid Sakit
2 Peti Kecemasan
3 Rekod Biasiswa
4 Ampaian
5 Tempat Membasuh
6 Tong Sampah
7 Kebersihan Longkang/Parit
8 Bilik Rehat
9 Televisyen/VCD/Radio
10 Sistem Siar Raya

G. JADUAL AKTIVITI MURID

Bil. Perkara Ada Tiada Ulasan Ringkas
Waktu Belajar (PREP)
Bersukan/Riadah
Gotong Royong
Balik Kampung
Keluar Bandar

PROGRAM PEMBANGUNAN MURID ASRAMA

Bil. Perkara Ada Tiada Ulasan Ringkas
1 Minggu Suai Kenal
2 Lawatan Bermaklumat
3 Pertandingan Keceriaan
4 Kursus Motivasi dan Kepimpinan

187
 5 Diskusi Ilmu
6 Kecemerlangan Akademik
7 Aktiviti Kerohanian :
 Kelas al-Quran
 Fardu Ain
 Kuliah
 Ceramah
 Hari Kebesaran
8 Kelas Tambahan

H. PEMANTAUAN KONTRAK BEKALAN MAKANAN BERMASAK

Nama Sekolah : …………………………………………………………

Tarikh : …………………………….

Masa : …………………………….

Nama Pembekal/Syarikat : …………………………….

Nama Pemantau : …………………………….

Jawatan : …………………………….

1. Dokumen

Bil. Perkara Ada Tiada Ulasan Ringkas

1 Dokumen Perjanjian Kontrak
2 Jawatankuasa Makanan Asrama
3 Buku Laporan Harian-Format 1
4 Buku Pesanan- Format 8
5 Buku/Fail Laporan Bulanan - Format 2
6 Daftar Pemeriksaan Bahan
Mentah/Kering
7 Borang Maklumat Pekerja dan Sijil
Kesihatan Pekerja
8 Rekod/Fail Kebenaran Pertukaran Menu
9 Rekod/Fail Amaran/Dendaan
10 Salinan Dokumen Jaminan Bank
Pembekal Makanan

2. Perjanjian Kontrak

188
Bil. Perkara Ada Tiada Ulasan Ringkas
Menu Dipamerkan
1

Borang Pesanan/48 jam/telah

2
ditandatangan
Pengurusan Pekerja:
 Suntikan T.Y.2
3  Pakaian seragam sempurna
dan bersih
 Apron dan Penutup kepala
Stor :
 Mengikut Jenama –senarai
item dipamerkan
 Kebersihan
4
 Penyimpanan dan susur atur
bahan
 Stok mencukupi tiga
hari(bahan kering)
Dapur:
 Kebersihan Peralatan
 Kebersihan Premis
 Penyediaan Bahan Mentah
 Penyimpanan Bahan Mentah
 Mengikut Menu seperti sayur,
daging/ayam dan ikan.
 Mengikut spesifikasi (sayur,
daging/ayam dan ikan)
5  Sajian
 Kualiti sajian (rasa/
rupa/cara hidangan)
 Ketepatan masa
 Lebihan makanan
disimpan/dibuang(bertutup)
 Pembuangan sampah
(bertutup)
 Tiada serangga
perosak/lalat/tikus
Kebersihan Dewan Makan
6  Perabot
 Premis Keseluruhan

Ulasan Keseluruhan : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………..

…………………………………………………………………..

Tandatangan Pemantau

…………………………………
( )
189
 LAMPIRAN 22

BORANG INVENTORI

BILIK : _________________________________________

BIL JENIS ALATAN JUMLAH CATATAN

1
Katil
2
Bantal
3
Tilam
4
Locker Kayu
5
Locker Besi
6
Kipas
7
Lampu
8
Papan Kenyataan
9
Rak Kasut
10
Cermin Muka
11
Tong Sampah (bertutup)
12
Alat Pemadam Api
13

14

………………………….
( )

Tarikh : …………………

190
 LAMPIRAN 23

SENARAI SEMAK INVENTORI INDIVIDU

DORM : _______________________________

BIL NAMA KELAS KATIL ALMARI TILAM BANTAL T.T

10

11

12

13

14

15

191
 LAMPIRAN 1
(SPK 6/95)

BORANG LANTIKAN WARDEN

(Diisi dalam 4 salinan)

BAHAGIAN I ( Diisi Oleh Yang Dicadangkan )

1. Nama : …………………………………………………………………….

2. Nombor Kad Pengenalan : ……………………………………………..

3. Gelaran Jawatan Sekarang : ………………………………………….

Saya bersetuju untuk dilantik sebagai Warden/Ketua Warden berkuatkuasa mulai

……………………………………………..
Dengan menerima bayaran elaun atas kadar RM 240.00/RM 280.00 sebulan. Saya berjanji
pelaksanaan tugas Warden/Ketua Warden nanti tidak akan menjejaskan tugas-tugas saya
sekarang.

Tarikh: ……………………….
(Tandatangan Pegawai)
_______________________________________________________________________________

BAHAGIAN ll (Diisi oleh Pengetua / Guru Besar)

Ruj.: ………………………

Kepada

. . ………………………………………………

. . ………………………………………………

Saya memperakukan ………………………………………………………….

Dilantik sebagai warden/ Ketua Waden di Asrama Sekolah/Maktab/Politeknik
………………………………………….. mulai ………………………. Sehingga lantikannya
ditamatkan atau beliau tidak lagi bertugas di Sekolah/Maktab/Politeknik ini.
Dengan perlantikan ini beliau layak dibayar elaun sebanyak RM ……………… Perlantikan beliau
adalah untuk menggantikan ………………………………………………….warden yang bertugas
sebelum ini. Untuk makluman tuan asrama ini sekarang mempunyai seramai ………………………
penghuni. Bersama-sama ini disertakan Borang Kew. 32 (Pind. 5/67) untuk kelulusan tuan.

Tarikh : …………………………………………
(Tandatangan Pengetua/ Guru Besar)

Nama Penuh: ……………………………

Jawatan : ………………………………...

192
BAHAGIAN lll (Diisi oleh Pengetua / Guru Besar)

Kepada Ruj.:………………………
………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

…………………………………………………

Permohonan untuk melantik ………………………………………………….. sebagai Warden/

Ketua Warden diluluskan / tidak diluluskan seperti perakuan di BAHAGIAN ll di atas.

Tarikh : ………………………………………..
(Tandatangan Guru Besar / Pengetua)

Nama Penuh: ……………………………

Jawatan : ………………………………..

Cop Jawatan: …………………………...

193
 (Kew.32)
(Pind. 5/67)

KERAJAAN MALAYSIA

SOKONGAN BAGI PEMBERIAN ELAUN

No. Rujukan : ………………………………………..

JENIS ELAUN BANYAK ELAUN

NAMA PEGAWAI JAWATAN YANG AKAN SEBULAN
DITERIMA (RM)

Pengetua/Guru Besar ……………………. Disokong : …………………………………..

Diluluskan

Tarikh: …………………………..

194