Borang KDS/80

Permohonan Untuk Membuat Kutipan Derma

(Hendaklah disediakan dengan 3 salinan)

BAHAGIAN PERTAMA
1. Nama dan Alamat Sekolah ..............................................................................................
2. Butir-butir berkenaan kutipan derma:
(a) Tujuan Kutipan :..................................................................................................
(b) Kutipan ini dirancang oleh (Guru Besar, Jemaah Sekolah. PIBG, dll)
………………………………………………………………………………….
(c) Penglibatan murid (Sila sebutkan tugas mereka dengan jelasnya)
………………………………………………………………………………….
(d) Kutipan dibuat daripada: ( Murid-murid Tua, Ibuvbapa atau orang awam)
………………………………………………………………………………….
(e) Kawasan / Jajahan kutipan dibuat :.....................................................................
(f) Tarikh kutipan dimulakan : Pada ............................ hingga ...............................
(g) Cara-cara kutipan dibuat : (Walkathon, Surat Rayuan, Malam Amal, dll)
………………………………………………………………………………….
(h) Anggaran Kutipan yang akan dipungut : RM.....................................................
(i) Tarikh peristiwa diadakan (Jika Berkenaan) ......................................................

3. Butir-butir kutipan lain yang dibuat pada tahun ini

(a) Tujuan-tujuan kutipan :.......................................................................................
(b) Tarikh-tarikh Kutipan :........................................................................................
(c) Sila sebutkan rujukan-rujukan surat kebenaran daripada jabatan ini:
………………………………………………………………………………….

4. Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang ternyata di dalam. Pekeliling

Kernenterian No. 25/1959 bertarikh 10.09.1959, No.260 bertarikh. 25.10.1965 Surat
Pekeliling Ikhtisas Bil. 7/1983 dari syarat-syarat di dalam Sekolah (General
Regulations, 1951).

5. Bersama ini disertakan contoh Surat Rayuan / Kad Walkathon / Tiket / Kupon dengan
dua salinan

(Tandatangan Pemohon)

Nama Pemohon :...................................:................. *Jawatan :.....................................

( Jawatan yang dipegang di dalam sekolah berkenaan, misalnya Pengerusi PIBG,
Pengerusi Jemaah SekoIah dan lain-lain)
BAHAGIAN KEDUA
Ulasan Pengetua / Guru Besar ......................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………..

……………………………………..
Tandatangan Pengetua / Guru Besar:
CAP SEKOLAH
Nama Pengetua / Guru Besar :....................................................

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
BAHAGIAN KETIGA (UNTUK KEGUNAAN PEJABAT)
Bil. ( ) dlm.JPNPk.SPS.UPP.100-2/8 Jld.
Tarikh

DILULUSKAN dengan syarat-syarat berikut (yang bertanda √ sahaja)

1. Tiap-tiap derma itu adalah dengan sukarela dan tiada paksaan.

2. Resit-resit penerimaan hendaklah diberi kepada penderma.
3. Nombor Surat Kebenaran ini hendaklah di tulis dalam tiap-tiap
surat rayuan/ kad / tiket / kupon.
4. Bagi kutipan yang menggunakan kad, nama dan no. kad pengenalan pengutip
derma hendaklah dicatatkan.
5. Buku-buku resit / tiket/ kad/ kupon hendaklah dicap dengan cop sekolah sebelum
digunakan / dijual. Semua pungutan hendaklah dimasukkan ke dalam akaun
PIBG/ Sekolah dan tertakluk kepada permeriksaan audit.
6. Satu laporan lengkap serta penyata kewangan hendaklah dihantar ke Jabatan ini
dalam tempoh satu bulan selepas kutipan itu selesai.
7. Murid-murid di bawah umur 16 tahun tidak dibenarkan terlibat dalam kutipan ini.
8. Peserta-peserta tidak dibenarkan menjalankan kutipan dari rumah ke rumah,
pungutan di jalanraya, di tempat-tempat awam tanpa kebenaran daripada pihak
polis. Peserta hanya boleh menjalankan kutipan daripada ibubapa saudara mara
dan sahabat handai. ( Perintah Am Bab D )
9. Sebagai pegawai kerajaan hendaklah mematuhi kehendak Perintah (6) & (7)
10. Kebenaran ini berkuatkuasa hingga ................................................... .
11. Mendapat kebenaran dari Jabatan lain yang berkenaan.

b.p
Pendaftar Institusi Pendidikan dan Guru,
Jabatan Pendidikan Perak,
30640 Ipoh

s.k. 1. Bendahari Negeri Perak

2. Ketua Audit Jabatan Pendidikan Perak
3. Pegawai Pendidikan Daerah yang berkenaan
4. Ketua Polis Daerah yang berkenaan