Lampiran - 1 Format Surat Lamaran TPM

……………….., ……………….. 2022

Yth.
Tim Pengadaan Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM)
P3-TGAI, Balai Wilayah Sungai Kalimantan V Tanjung Selor

di -
Tarakan

Berdasarkan pengumuman Pengadaan Calon Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM)

kegiatan P3-TGAI TA kegiatan P3-TGAI TA 2022, Balai Wilayah Sungai Kalimantan V
Tanjung Selor, Nomor : ……………… tanggal …………… 2022, dengan ini saya yang
bertandatangan di bawah ini:

Nama : ............................
Tempat/Tgl lahir : ............................
Alamat : ............................
No. KTP : ............................
NPWP : ............................
No. HP : ............................ (Whatsapp)

Mengajukan lamaran untuk Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) dalam kegiatan

Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) TA 2022, Balai
Wilayah Sungai Kalimantan V Tanjung Selor. Sehubung dengan hal tersebut,
bersama ini saya menyatakan bahwa :
1. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah kegiatan P3-TGAI TA 2022, Balai Wilayah
Sungai Kalimantan V Tanjung Selor dan tinggal dilokasi penugasan;
2. Tidak sedang dalam ikatan kontrak kerja, bukan Pegawai Negeri
( PNS/TNI/Polri), serta tidak merangkap dikegiatan pendampingan lainnya;
3. Bersedia bekerja penuh waktu (fulltime) selama masa kontrak;
4. Bukan anggota partai politik atau tim sukses pemilihan kepala pemerintahan dan
lainnya;

Sehubungan dengan adanya penerimaan Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM)

kegiatan P3 –TGAI TA 2022 di Balai Wilayah Sungai Kalimantan V Tanjung Selor
yang Bapak/Ibu pimpin, saya bermaksud mengajukan surat lamaran agar dapat
bekerja di tempat yang Bapak/Ibu pimpin. Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu,
saya melampirkan berkas-berkas sebagai berikut :
1. Pas Foto ukuran 4x6 = 1 lembar (background warna merah)
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Fotokopi NPWP
4. Daftar Riwayat Hidup
5. Legalisir Ijazah terakhir
6. Legalisir Transkrip
7. Bukti Domisili
8. Surat Pernyataan Kesediaan ditugaskan
9. Pakta Integritas bermaterai
10. Surat Pernyataan bermaterai
11. Surat Keterangan Pengalaman Kerja sejenis *)
12. Sertifikat kursus/pelatihan keahlian terkait *)
Segala konsekuensi yang muncul di kemudian hari akibat ketidak benaran informasi
dan data yang diberikan akan menadi tanggung jawab saya.

Demikian surat lamaran ini saya buat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan
terima kasih.

Hormat Saya,

Materai 10.000

(………………...........…………..)
Nama Lengkap

Keterangan :
*) Jika ada
Lampiran - 2 Format Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Curriculum Vitae

I. Data Pribadi

1. Nama :
2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin : Foto 4 x 6
4. Agama : Background
5. Status Pernikahan : Merah
6. Warga Negara :
7. Alamat KTP :
8. Alamat Sekarang :
9. No.Telepon/HP (Whatsapp) :
10. Email :

II. Pendidikan Formal

Sekolah/Institusi/ Jenjang
Periode (Tahun) Jurusan
Universitas Pendidikan

III. Pendidikan Non Formal/Sertifikat atau Pelatihan

Tahun Lembaga/Instansi Keahlian

IV. Riwayat Pengalaman Kerja

Periode Instansi/Perusahaan Posisi

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

...................., ............................. 2022

(………………...........…………..)
Nama Lengkap
Lampiran - 3 Format Surat Pernyataan Bersedia Ditempatkan

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................
NIK : ............................
Tempat dan Tanggal Lahir : ............................
Pendidikan : ............................
Alamat : ............................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi

Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) kegiatan P3-TGAI TA 2022 di Balai Wilayah
Sungai Kalimantan V Tanjung Selor, saya bersedia ditempatkan dan bekerja dimana
saja di seluruh wilayah Kalimantan Utara.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

……………….., ……………….. 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

(………………...........…………..)
Nama Lengkap
Lampiran - 4 Format Pakta Integritas

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................
NIK : ............................
Tempat dan Tanggal Lahir : ............................
Pendidikan : ............................
Alamat : ............................

Dalam rangka mengikuti Seleksi penerimaan Tenaga Pendamping Masyarakat

(TPM) kegiatan P3-TGAI 2022 di Balai Wilayah Sungai Kalimantan V Tanjung Selor,
dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada KKN;
3. Tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan yang dapat dikategorikan sebagai
suap dan/atau gratifikasi;
4. Akan melaporkan kepada pihak yang berwenang apabila mengetahui terdapat
indikasi praktik KKN;
5. Bila melanggar Pakta Integritas ini, saya menerima keputusan panitia untuk
membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi Penerimaan Tenaga
Pendamping Masyarakat (TPM) kegiatan P3-TGAI 2022.

Demikian Pakta Integritas ini saya buat dengan penuh kesadaran untuk
melaksanakan komitmen tersebut.

……………….., ……………….. 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

(………………...........…………..)
Nama Lengkap
Lampiran - 5 Format Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................
Tempat dan Tanggal Lahir : ............................
Pendidikan : ............................
Alamat : ............................

dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya :

1. Pada saat ini sampai selesai Proses Seleksi Pengadaan TPM P3-TGAI Tahun
Anggaran 2022 tidak terikat kontrak/ikatan kerja dengan instansi pemerintah
maupun instansi swasta;
2. Apabila lolos sebagai TPM bersedia untuk tidak terikat kontrak/ikatan kerja
dengan instansi pemerintah maupun instansi swasta selama masa kontrak kerja
pada Kegiatan P3-TGAI Tahun Anggaran 2022;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon/PNS, Calon/Anggota TNI/Polri;
4. Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik atau terlibat
politik praktis;
5. Tidak pernah terlibat gerakan yang menentang Pancasila, UUD 1945 dan Negara
Kesatuan Republik Indonesia.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia digugurkan dalam
semua proses seleksi Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) kegiatan P3-TGAI TA
2022, dan apabila saya diterima menjadi Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM)
kegiatan P3-TGAI 2022 di Balai Wilayah Sungai Kalimantan V Tanjung Selor dan
tidak memenuhi persyaratan ini, maka saya bersedia berhentikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

……………….., ……………….. 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

(………………...........…………..)
Nama Lengkap