Yth.
Tim Pengadaan Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM)
P3-TGAI, Balai Wilayah Sungai Kalimantan V Tanjung Selor
di -
Tarakan
Nama : ............................
Tempat/Tgl lahir : ............................
Alamat : ............................
No. KTP : ............................
NPWP : ............................
No. HP : ............................ (Whatsapp)
Demikian surat lamaran ini saya buat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.
Hormat Saya,
Materai 10.000
(………………...........…………..)
Nama Lengkap
Keterangan :
*) Jika ada
Lampiran - 2 Format Daftar Riwayat Hidup
I. Data Pribadi
1. Nama :
2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin : Foto 4 x 6
4. Agama : Background
5. Status Pernikahan : Merah
6. Warga Negara :
7. Alamat KTP :
8. Alamat Sekarang :
9. No.Telepon/HP (Whatsapp) :
10. Email :
Sekolah/Institusi/ Jenjang
Periode (Tahun) Jurusan
Universitas Pendidikan
(………………...........…………..)
Nama Lengkap
Lampiran - 3 Format Surat Pernyataan Bersedia Ditempatkan
Nama : ............................
NIK : ............................
Tempat dan Tanggal Lahir : ............................
Pendidikan : ............................
Alamat : ............................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Materai 10.000
(………………...........…………..)
Nama Lengkap
Lampiran - 4 Format Pakta Integritas
PAKTA INTEGRITAS
Nama : ............................
NIK : ............................
Tempat dan Tanggal Lahir : ............................
Pendidikan : ............................
Alamat : ............................
Demikian Pakta Integritas ini saya buat dengan penuh kesadaran untuk
melaksanakan komitmen tersebut.
Materai 10.000
(………………...........…………..)
Nama Lengkap
Lampiran - 5 Format Surat Pernyataan
SURAT PERNYATAAN
Nama : ............................
Tempat dan Tanggal Lahir : ............................
Pendidikan : ............................
Alamat : ............................
1. Pada saat ini sampai selesai Proses Seleksi Pengadaan TPM P3-TGAI Tahun
Anggaran 2023 tidak terikat kontrak/ikatan kerja dengan instansi pemerintah
maupun instansi swasta;
2. Apabila lolos sebagai TPM bersedia untuk tidak terikat kontrak/ikatan kerja
dengan instansi pemerintah maupun instansi swasta selama masa kontrak kerja
pada Kegiatan P3-TGAI Tahun Anggaran 2023;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon/PNS, Calon/Anggota TNI/Polri;
4. Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik atau terlibat
politik praktis;
5. Tidak pernah terlibat gerakan yang menentang Pancasila, UUD 1945 dan Negara
Kesatuan Republik Indonesia.
Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia digugurkan dalam
semua proses seleksi Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) kegiatan P3-TGAI TA
2023, dan apabila saya diterima menjadi Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM)
kegiatan P3-TGAI 2023 di Balai Wilayah Sungai Kalimantan V Tanjung Selor dan tidak
memenuhi persyaratan ini, maka saya bersedia berhentikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Materai 10.000
(………………...........…………..)
Nama Lengkap