Lampiran III

SURAT PERNYATAAN
PENGABDIAN PADA INSTANSI KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (sesuai KTP) : .....................................................................................

Tempat dan tanggal lahir : .....................................................................................

Jenis Kelamin : .....................................................................................

Agama : .....................................................................................

Alamat (sesuai KTP) : .....................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Warga Negara Indonesia yang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat
kepada Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak terlibat dalam organisasi kemasyarakatan yang dinyatakan terlarang oleh
pemerintah;
3. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
4. Sehat jasmani dan rohani serta tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan
obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
5. Bersedia untuk ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Kementerian Perhubungan;
6. Tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik pada anggota badan lainnya selain di
telinga (bagi wanita) kecuali disebabkan oleh ketentuan agama atau adat dan tidak
bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik pada anggota badan (bagi pria) kecuali
disebabkan oleh ketentuan agama atau adat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan
data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan Panitia Kementerian Perhubungan
untuk membatalkan keikutsertaan / kelulusan saya pada Seleksi PPPK Kementerian
Perhubungan Formasi Tahun 2022.

Yang membuat pernyataan

(nama kota/kab), ...... .............................

Meterai 10.000

(Nama Lengkap)