Lampiran III

SURAT PERNYATAAN
PENGABDIAN PADA INSTANSI KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (sesuai KTP) : .....................................................................................

Tempat dan tanggal lahir : .....................................................................................

Jenis Kelamin : .....................................................................................

Agama : .....................................................................................

Alamat (sesuai KTP) : .....................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Warga Negara Indonesia yang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia
dan taat kepada Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak terlibat dalam organisasi kemasyarakatan yang dinyatakan terlarang oleh
pemerintah;
3. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
4. Sehat jasmani dan rohani serta tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika
dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
5. Bersedia untuk ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Kementerian
Perhubungan;
6. Tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik pada anggota badan lainnya
selain di telinga (bagi wanita) kecuali disebabkan oleh ketentuan agama atau adat
dan tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik pada anggota badan (bagi
pria) kecuali disebabkan oleh ketentuan agama atau adat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan Panitia
Kementerian Perhubungan untuk membatalkan keikutsertaan / kelulusan saya pada
Seleksi PPPK Kementerian Perhubungan Formasi Tahun 2022.

Yang membuat pernyataan

(nama kota/kab), ...... .............................

Meterai 10.000

(Nama Lengkap)