SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..................................................................

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ..................................................................

Jenis Kelamin : ..................................................................

Alamat : ................................................................
..................................................................
..................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya ……

1. Tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik serta terlibat Politik
Praktis;

2. Sehat rohani dan bebas dari penyalahgunaan Narkotika;

3. Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana;

4. Tidak sedang bekerja pada instansi pemerintah atau swasta;

5. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai di

suatu instansi, baik instansi pemerintah maupun swasta;

6. Dapat mengoperasikan Komputer dan Microsoft Office;

7. Sanggung bekerja penuh waktu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai

persyaratan dalam Seleksi Tenaga Pendukung Sekretariat Panitia Pemilihan
Kecamatan pada Sekretariat KPU Kabupaten Wonogiri dalam Pemilihan Umum
Tahun 2024.

Saya bersedia ditindak berdasarakan peraturan yang berlaku apabila dikemudian

hari pernyataan saya terbukti tidak benar.

....................., ………Maret 2023

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp.10.000

( ……………………………….. )