SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ………………………………………………………………
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………….
NIK :
…………………………………………………………………..
Alamat : ..................................................................................................
...........................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya,

1) tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
2) tidak pernah melakukan tindak pidana yang diancam dengan hukuman penjara dan/atau
tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat;
3) bersedia menjalani ikatan dinas di Universitas Gadjah Mada dan tidak mengundurkan
diri selama 5 (lima) tahun terhitung mulai tanggal diangkat sebagai calon dosen tetap,
apabila mengundurkan diri selama masa ikatan dinas akan membayar ganti rugi sebesar
Rp200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah);
4) tidak memiliki hubungan keluarga (istri, suami, anak, adik, kakak, menantu) dengan
dosen dalam satu fakultas/sekolah atau departemen atau program studi yang dilamar;
5) bertanggung jawab atas keaslian dokumen yang dipersyaratkan; dan
6) bersedia mengikuti ketentuan proses seleksi penerimaan dosen tetap di Universitas
Gadjah Mada.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Universitas Gadjah
Mada, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………………, ………………….
Yang membuat pernyataan

Meterai Rp10.000,00
( ……………………………...... )