SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

nama : ………………………………………………………………….
tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………….
agama : ………………………………………………………………….
alamat : ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Pegawai Tetap, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta;
3. tidak sedang berkedudukan sebagai Calon Pegawai Tetap dan tidak terikat kontrak dengan instansi
di luar Universitas Pendidikan Indonesia;
4. bersedia ditempatkan di seluruh Unit Kerja di lingkungan Universitas Pendidikan Indonesia;
5. bersedia menandatangani Surat Perjanjian Ikatan Dinas dengan Universitas Pendidikan Indonesia;
6. tidak sedang menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;
7. setiap rentang 4 tahun bersedia dan sanggup untuk menerbitkan sedikitnya 2 (dua) publikasi ilmiah
yang dimuat dalam jurnal internasional terindeks Scopus;
8. bersedia mematuhi aturan yang berlaku di lingkungan Universitas Pendidikan Indonesia;
9. bersedia tidak merokok di dalam kampus.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bandung, ................................

Yang membuat pernyataan,

(meterai Rp10.000,00)

.........................................

PERHATIAN:
Mohon untuk mengisi pada titik-titik di atas dengan menggunakan tinta hitam dan ditulis dengan huruf cetak yang
jelas agar mudah terbaca.
 SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA, UUD 1945, DAN NKRI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

nama : ……………………………………………………………………….
tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………………….
agama : ……………………………………………………………………….
alamat : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia serta
Pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bandung, ................................

Yang membuat pernyataan,

(meterai Rp10.000,00)

........................................

PERHATIAN:
Mohon untuk mengisi titik-titik di atas dengan menggunakan tinta hitam dan huruf cetak agar mudah dibaca.
 SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

nama : ……………………………………………………………………….
tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………………….
agama : ……………………………………………………………………….
alamat : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. tidak akan mengundurkan diri dalam waktu 10 (sepuluh) tahun setelah ditetapkan menjadi Calon
Pegawai Tetap/Pegawai Tetap Universitas; dan
2. bersedia menerima sanksi jika saya mengundurkan diri setelah ditetapkan menjadi Calon Pegawai
Tetap/Pegawai Tetap Universitas berupa penggantian uang yang besarannya diperhitungkan dari
penghasilan yang telah diterima (gaji pokok dan tunjangan, uang makan, serta insentif berbasis
kinerja (IBK) dikalikan dengan 120 bulan (10 tahun).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bandung, ................................

Yang membuat pernyataan,

(meterai Rp10.000,00)

........................................

PERHATIAN:
Mohon untuk mengisi titik-titik di atas dengan menggunakan tinta hitam dan huruf cetak agar mudah dibaca.