Nama : ………………………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
No HP : ………………………………………………………………………………
Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada keterpaksaan dari
pihak manapun.
Sukra, ………………………..
Yang Membuat Pernyataan
Materai 10.000
……………………………