SURAT PERNYATAAN BIDANG TANAH TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………….
Tempat/tgl.lahir : ………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………
Nomor KTP : …………………………………………
Alamat : …………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mempunyai tanah Hak
Milik/ tanah Hak Guna Bangunan / tanah Hak Milik Adat / tanah letter C yang terletak
di :
Jalan : ………………………………………….
Desa / Kelurahan : ……………………….
Kecamatan : ……………………….
Kabupaten : ……………………… Provinsi : ………………
Alas Hak Nomor : ………………………..
Tanah tersebut tidak dalam sengketa dengan pihak manapun juga baik sengketa
batas, luas maupun sengketa lainnya dalam bentuk apapun juga.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung
jawab bilamana perlu saya bersedia untuk mengangkat sumpah. Apabila surat
pernyataan ini tidak benar saya bersedia menanggung segala akibat yang akan
timbul dan bersedia dituntut di pengadilan sesuai ketentuan perundang – undangan
yang berlaku menyangkut penggunaan keterangan palsu yang saya perbuat.
Demikian agar dapat digunakan seperlunya.
Sukoharjo, ………………………

Yang menyatakan,

Materai 10.000

…………………………….