SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :……………………………………………………………………………………………………

NIK :……………………………………………………………………………………………………

Alamat Rumah :……………………………………………………………………………………………………

Merupakan Orang Tua dari mahasiswa :

Nama :……………………………………………………………………………………………………

TTL :……………………………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin :……………………………………………………………………………………………………

Alamat Rumah :…………….……………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan tidak keberatan anak saya mengikuti kegiatan Praktik Pengalaman
Lapangan (PPL) Daring/Luring sebagai salah satu persyaratan perkuliahan di semester Gasal
Tahun Akademik 2021-2022. Saya juga menyatakan untuk bersedia memenuhi semua kebutuhan
kegiatan Praktik Pengalaman Lapangan (PPL). Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk
bisa dijadikan pedoman sebagaimana mestinya.

Gresik, …………………………….
Yang Menyatakan,

Materai 10.000

(................................................)