SURAT PERNYATAAN ADOPSI ANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Sebagai Pihak Pertama, menyatakan bahwa pada hari ini ……… tanggal ………………….,
kami mengadopsikan anak kami:
Nama : ……………………………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………………………….
Dalam keadaan sehat baik lahir maupun batin kami menyerahkan dengan rela tidak ada
paksaan dari pihak manapun. Dan dikemudian hari kami tidak akan menuntut kembali atas
Anak tersebut di atas. Kami berikan kepada:
Nama : ……………………………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Sebagai Pihak Kedua, yang menerima adopsi anak tersebut atas.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana maestinya.

……,..………………20…..
Pihak II Pihak I
Materai
10.000

(………………………) (………………………)

Saksi-Saksi: Tanda Tangan

1. ……………………. (………………………)

2. ……………………. (………………………)

3. ……………………. (………………………)

4. ……………………. (………………………)