SURAT PERNYATAAN PENETAPAN HARGA

Yang bertanda tangan / cap jempol dibawah ini :

Nama : I YOMAN SUDIARSE

Tempat/Tgl.lahir : Batu Leong, 31 Desember 1973

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Dusun Batu Leong (Mekarsari) Desa Sekotong Barat Kecamatan Sekotong

Kabupaten Lombok Barat.

Kami tersebut diatas menyatakan dengan sebenarnya memiliki sebidang tanah seluas 13.133 m2,
Sertifikat Hak milik no. 454, Gs.no. 1327/1991, Tanggal 22 Juni 1991, SPPT.No. 52.010.010.001.040-
0021, kelas : ………………., yang terletak di Dusun Batu Leong (Mekarsari) Desa Sekotong Barat Kecamatan
Sekotong Kabupaten Lombok Barat, selanjutnya saya menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Tanah tersebut kami jual dengan Rp. 45.000.000,- ( Empat Puluh Lima Juta Rupiah ) per 100 m2
(perare).

2. Sanggup melakukan transaksi dengan pihak pembeli sesuai dengan harga yang telah di sepakati
bersama.

3. Bila di kemudian hari kami tidak mengakui pernyataan kami diatas, maka kami sanggup di tuntut
dan di tindak sesuai dengan peraturan perundang undangan yang berlaku dan surat penetapan
harga ini berlaku sampai dengan tanggal 31 Mei 2023.

4. Surat pernyataan ini kami buat dan kami tanda tangani dalam keadaan sadar tanpa ada unsur
paksaan dan dorongan dari pihak manapun.

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sekotong Barat, 4 Mei 2023

Yang Membuat pernyataan,

Saksi-saksi :

1. ……………………… (………………………….) I NYOMAN SUDIARSE

2. ……………………... ( ……………………….. )

SURAT PERNYATAAN PENETAPAN HARGA

Yang bertanda tangan / cap jempol dibawah ini :

No Nama Umur Pekerjaan Sertifikat SPPT.Nomor Letak Tanah Alamat

(Th) Pemilik

1. ………………………………., ………., ………………., ……………… …………………. …………………. …………………..

2. ………………………………., ………., ………………., ……………… …………………. …………………. …………………..

3. ………………………………., ………., ………………., ……………… …………………. …………………. …………………..

4. ………………………………., ………., ………………., ……………… …………………. …………………. …………………..

5. ………………………………., ………., ………………., ……………… …………………. …………………. …………………..

6. ………………………………., ………., ………………., ……………… …………………. …………………. …………………..

7. ………………………………., ………., ………………., ……………… …………………. …………………. …………………..

8. ………………………………., ………., ………………., ……………… …………………. …………………. …………………..

9. ………………………………., ………., ………………., ……………… …………………. …………………. …………………..

10. ………………………………., ………., ………………., ……………… …………………. …………………. …………………..

Kami tersebut diatas menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Tanah tersebut kami jual dengan harga Rp. ……………………… ( …………………………………………………….)

per 100 m2 ( perare ).

2. Sanggup melakukan transaksi dengan pihak pembeli sesuai dengan harga yang telah di sepakati
bersama.

3. Bila di kemudian hari kami tidak mengakui pernyataan kami diatas, maka kami sanggup di tuntut
dan di tindak sesuai dengan peraturan perundang undangan yang berlaku.

4. Surat pernyataan ini kami buat dan kami tanda tangani dalam keadaan sadar tanpa ada unsur
paksaan dan dorongan dari pihak manapun.

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………….., ……………………………. 2022

Kami Yang membuat Pernayataan

1 ………………………………..
2 ………………………………..
3 ………………………………..
4 ………………………………..
5 ………………………………..
6 ………………………………..
7 ………………………………..
8 ………………………………..
9 ………………………………..
10 ………………………………..
Saksi-saksi :
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )

1. ……………………… (………………………….)

2 ……………………... ( ……………………….. )

SURAT PERNYATAAN PENETAPAN HARGA

Yang bertanda tangan / cap jempol dibawah ini :

Nama : …………………………………
Umur : …………………………….…..
Pekerjaan : ………………………………...
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

Kami tersebut diatas menyatakan dengan sebenarnya memiliki bidang tanah yang terletak di Dusun
……………………….. Desa Sekotong Barat Kecamatan Sekotong Kabupaten Lombok Barat, antara lain :

1. Sertifikat :

- Hak milik no. ……………………, Gs.no ………………, SPPT.No. ………………………………, Kls…………………,

Luas : …………………… m2.

- Hak milik no. ………………….., Gs.no ………………, SPPT.No. ………………………………, Kls………………….,

Luas : …………………. m2.

- Hak milik no. ……………………, Gs.no ………………, SPPT.No. ………………………………, Kls…………………,

Luas : …………………. m2,

- Hak milik no. ………………….., Gs.no ………………, SPPT.No. ………………………………, Kls………………….,

Luas : ………………… m2.

- Hak milik no. ……………………, Gs.no ………………, SPPT.No. ………………………………, Kls…………………,

Luas

- Hak milik no. ………………….., Gs.no ………………, SPPT.No. ………………………………, Kls………………….,

Luas : …………………… m2.

- Hak milik no. ……………………, Gs.no ………………, SPPT.No. ………………………………, Kls…………………,

Luas : ……………….. m2

- Hak milik no. ………………….., Gs.no ………………, SPPT.No. ………………………………, Kls………………….,

Luas : ………………….. m2,

selanjutnya saya menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Tanah tersebut kami jual dengan harga Rp. ……………………… ( ……………………………………………………)

per 100 m2 (perare).

2. Sanggup melakukan transaksi dengan pihak pembeli sesuai dengan harga yang telah di sepakati
bersama.

3. Bila di kemudian hari kami tidak mengakui pernyataan kami diatas, maka kami sanggup di tuntut
dan di tindak sesuai dengan peraturan perundang undangan yang berlaku.

4. Surat pernyataan ini kami buat dan kami tanda tangani dalam keadaan sadar tanpa ada unsur
paksaan dan dorongan dari pihak manapun.

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………….., …………………… 2022

Yang Membuat pernyataan,

Saksi-saksi :

1. ……………………… (………………………….) ………………………………

2. ……………………... ( ……………………….. )

SURAT PERNYATAAN PENETAPAN HARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………

Umur : ………………………………..

Pekerjaan : ………………………………...

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

Kami tersebut diatas menyatakan dengan sebenarnya memiliki sebidang tanah seluas …………………… m2,
Sertifikat Hak milik no. ……………………………………., Gs.no. ………………………………………, SPPT.No.
……………………………………., kelas : ………………., yang terletak di Dusun ……………………….. Desa Sekotong
Barat Kecamatan Sekotong Kabupaten Lombok Barat, selanjutnya saya menyatakan hal-hal sebagai
berikut :

1. Tanah tersebut kami jual dengan harga Rp. ……………………… ( ……………………………………………………)

per 100 m2 (perare).

2. Sanggup melakukan transaksi dengan pihak pembeli sesuai dengan harga yang telah di sepakati
bersama.

3. Bila di kemudian hari kami tidak mengakui pernyataan kami diatas, maka kami sanggup di tuntut
dan di tindak sesuai dengan peraturan perundang undangan yang berlaku.

4. Surat pernyataan ini kami buat dan kami tanda tangani dalam keadaan sadar tanpa ada unsur
paksaan dan dorongan dari pihak manapun.

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………….., …………………… 2023

Yang Membuat pernyataan,

Saksi-saksi :

1. ……………………… (………………………….) ………………………………

2. ……………………... ( ……………………….. ) Turut serta menyatakan dan menanda tangani :

3. …………………….. ( ……………………….. ) 1. …………………………………. ( )

2. …………………………………. ( )

3. ………………………………… . ( )

4. …………………………………. ( )