SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini saya Ahli waris dari Almarhum/almarhumah …………………………
menerangkan dengan sebenarnya bahwa almarhum …………………. telah meninggal dunia pada hari ……..… Tanggal
……………….., di …………………………. Dan semasa hidupnya Almarhum/almarhumah telah kawin Sah dengan
seorang Bernama ……………………………… yang sampai saat ini masih hidup/telah meninggal pada tanggal ……….
………... di ………………………………
Bahwa dari penikahannya diatas telah dilahirkan …….. orang anak yaitu :

1. ………………………….……………………….. 6. ………………………….…………………….

2. ………………………….……………………….. 7. ………………………….…………………….

3. ………………………….……………………….. 8. ………………………….…………………….

4. ………………………….……………………….. 9. ………………………….…………………….

5. ………………………….……………………….. 10. ………………………….…………………….

Semasa hidupnya almarhum/almarhumah mempunyai sebidang tanah yang terletak di Desa Tutur, Kecamatan
Tutur, Kabupaten Pasuruan, yang tercatat di Buku C Desa No. ………. Seluas ……. M 2, dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : ………………………….……………….. Selatan : ………………………….………………..

Timur : ………………………….……………….. Barat : ………………………….………………..

Dan hingga saat ini tanah yang dimaksud masih tetap kami miliki/kuasai sebagaimana kenyataannya serta tidak ada pihak
manapun yang menggungatnya dan tidak dalam jaminan pihak-pihak manapun.

Selanjutnya dalam hal ini kami para ahli waris bersepakat memberikan hak waris kepada Sdr/I
……………………….…………………….., tanah/rumah seluas : …….. M2, sebagian/seluruhnya dari luas ……… M2.

Dan apabila dikemudian hari ternyata Surat Pernyataan Kesepakatan Ahli Waris ini palsu dan tidak benar, maka
kami semua para ahli waris akan bertanggung jawab sepenuhnya tanpa melibatkan orang atau pihak lain dan kami bersedia
dituntut di pengadilan sesuai dengan hukum dan peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Pasuruan, …….., ………….. 2022

Yang Menerima Waris, Yang Menyatakan, Ttd, Yang Menyatakan, Ttd,
Materai 10.000

1. …………………………. : …………….. 6. ………………………. : ……………..

2. …………………………. : …………….. 7. ………………………. : ……………..

3. …………………………. : …………….. 8. ………………………. : ……………..

4. …………………………. : …………….. 9. ………………………. : ……………..

_____________________ 5. …………………………. : …………….. 10. ……………………… : ……………..

Saksi-saksi : Mengatahui dan membenarkan

Kepala Desa Wonosari

1. ……………………………. ( )

2. ……………………………. ( )
I. HERLAMBANG SANTOSA