Yang bertanda tangan dibawah ini kami para Ahli Waris dari Almarhum Bapak…….……
Ibu…………… . menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup DIANGKAT SUMPAH bahwa
Bapak/Ibu …………………………… tempat tinggal yang terakhir di RT………RW…….. Desa ……………Kecamatan
…………….. Kabupaten …………………….Pada tanggal/tahun …………………………telah meninggal dunia di Desa
………………………….. Kecamatan …………….. Kabupaten …………………….
Dari perkawinan Bapak………………. Ibu ……………………telah dilahirkan ………. Orang anak dan kini masih
hidup …………………. Orang anak, yaitu :
1…………………………………….. 2…………………………………………………..
3…………………………………….. 4……………………………………………………
5……………………………………. 6………………………………………………….
Demikian surat perjanjian Pembagian Warisan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya
Padas , …………………………………………
SAKSI :
1…………………………………………………………………….. 2……………………………………………………………
3……………………………………………………………………. 4……………………………………………………………