FOMULIR A

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KETUA RUKUN WARGA (RW)

PERUMAHAN GADING ELOK 2 DESA WARUNGBAMBU KARAWANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :
…………………………………………………..

2. Jenis Kelamin :
…………………………………………………..

3. Tempat, Tanggal Lahir :

…………………………………………………..

4. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………..

5. Alamat :
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………
Sebagai bakal calon dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia
menjadi calon KETUA RUKUN WARGA (RW) Perumahan gading elok 2
Desa.warung bambu Kecamatan karawang Timur dengan Visi & Misi Saya :

……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
….
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai

bukti pemenuhan persyaratan pencalonan masa bakti 2013 -2015

Karawang, ………………………… 2013

Yang membuat pernyataan

 (…………………………………………..)

FOMULIR B
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON KETUA RW PERUM GADING ELOK 2

DES.WARUNGBAMBU, KECAMATAN KARAWANG TIMUR

1. Nama :
…………………………………………………..
2. Tempat, Tanggal Lahir :
…………………………………………………..
3. Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………..
4. Jenis Kelamin :
…………………………………………………..
5. Agama :
…………………………………………………..
6. Pekerjaan :
…………………………………………………..
7. Status Perkawinan :
A. belum/sudah/pernah kawin
B. nama istri/suami*) :
C. jumlah anak ………………………. orang

8. Riwayat Pendidikan Formal dan Non-Formal:

a.
……………………………………………………………………………………………………………………
………………

b.
……………………………………………………………………………………………………………………
………………

c.
……………………………………………………………………………………………………………………
………………

d.
……………………………………………………………………………………………………………………
………………

e.
……………………………………………………………………………………………………………………
………………

f.
……………………………………………………………………………………………………………………
………………
9. Pengalaman Organisasi :

a.
……………………………………………………………………………………………………………………
………………

b.
……………………………………………………………………………………………………………………
………………

c.
……………………………………………………………………………………………………………………
………………

d.
……………………………………………………………………………………………………………………
………………

e.
……………………………………………………………………………………………………………………
………………

f.
……………………………………………………………………………………………………………………
………………

10. Pengalaman Pekerjaan :

a.
……………………………………………………………………………………………………………………
………………

b.
……………………………………………………………………………………………………………………
………………

c.
……………………………………………………………………………………………………………………
………………

11. Lain – lain :

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Ketua RW Desa Warungbambu
Kec. Karawang Timur Kab. Karawang.
Karawang, ………………………… 2013

Yang membuat pernyataan

(…………………………………………..)