SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari almarhum/ almarhumah dengan disaksikan oleh:

1. Nama : ………………………………….
Nomor KTP : ………………………………….
Pekerjaan : ………………………………….
Alamat : ………………………………….

2. Nama : ………………………………….
Nomor KTP : ………………………………….
Pekerjaan : ………………………………….
Alamat : ………………………………….

Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa Almarhum/Almarhumah

………………………………………… yang bertempat tinggal terakhir di……………………………………..
pada tanggal……………………………………….. telah meninggal dunia di…………………………….

Dari perkawinan Almarhum/Almarhumah……………………………. Dengan

istri/suami……………………………telah dilahirkan …………………( ) orang anak, yaitu:

1. ………………………………. Pekerjaan………………………. Tempat Tinggal di…………………

2. ………………………………. Pekerjaan………………………. Tempat Tinggal di…………………
3. ………………………………. Pekerjaan………………………. Tempat Tinggal di…………………
4. ………………………………. Pekerjaan………………………. Tempat Tinggal di…………………
5. ………………………………. Pekerjaan………………………. Tempat Tinggal di…………………

Demikian kami istri/suami dan ke………….( ) orang yang masih hidup dan merupakan ahli waris yang sah
dari mendiang Almarhum/Almarhumah………………

…………………………………….., tanggal……………………………………..

Para ahli waris saksi-saksi

1. Istri/suami ……………… 1…………… 1………………………….

2. Anak ……………… 2…………
3. Anak ……………… 3……………
4. Anak ……………… 4 2…………………………
5. Anak ………………. 5…………….

Nomor :……………………………….. Nomor :………………………………..

Tanggal: ……………………………….. Tanggal: ………………………………..
Dikuatkan oleh kami, disahkan dan dibenarkan oleh kami,
Camat……………………………… Kepala Desa/Kelurahan

…………………………………………. ………………………………………………..