SURAT KETERANGAN WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : …………………………… Umur : ……………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………… Alamat : ……………………………………………………………

2. Nama : …………………………… Umur : …………………………………………………………..

Pekerjaan : …………………………… Alamat : …………………………………………………………..
Menerangkan Bahwa
Nama : …………………………… Bin : ……………………………Tgl.Lahir : ……….……………
Pekerjaan : …………………………… pekerjaan ………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………
Adalah betul hak wali nikah dari perempuan :
Nama : …………………………… Bin : ……………………………Tgl.Lahir : ……….……………
Pekerjaan : …………………………… pekerjaan ………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………
sebagai wali mujbir/Aqrab/Ab’adh/Hakim Karena ………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
sebab hubungannya sebagai ……………………………………………………….Perempuan
yang akan kawin dengan laki-laki
Nama : …………………………… Bin : ……………………………Tgl.Lahir : ……….……………
Pekerjaan : …………………………… pekerjaan ………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan berani diangkat sumpah diman perlu

Tanda tangan wali ………………………. 20 ….

Tanda tangan kami tsb diatas

1. …………………………………. ( ……………… )

( ………………………… ) 2. …………………………………. ( ……………… )

Mengetahui,

1. Kepala Desa …………………………………. ( ……………………. )

2. Pemb PPN …………………………………. ( ……………………. )