‫هللا الرَّ حْ َم ِن الرَّ ِحي ِْم‬

ِ ‫ــــــــــــــــــم‬
ِ ْ‫ِبس‬

SURAT KETERANGAN NIKAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Calon Suami, Nama :………………………………………………………………………

Umur :………………………………………………………………………..
Suku :………………………………………………………………………..
Pekerjaan :………………………………………………………………………..
Alamat :………………………………………………………………………..
Kecamtan :…………………………………………………………………………

b. Calon Istri, Nama :………………………………………………………………………

Umur :………………………………………………………………………..
Suku :………………………………………………………………………..
Pekerjaan :………………………………………………………………………..
Alamat :………………………………………………………………………..
Kecamtan :…………………………………………………………………………

Yang mana kedua calon mempelai diatas telah kami laksanankan pernikahannya pada :
hari……………………………tanggal………………………………………jam………………WIB, wali Adalah:
nama……………………………………………….hubungan………………..……………….………………..mahar
berupa…………………..……………………………………………………...………tunai, dan dua orang Saksi.

Demikianlah surat keterangan nikah ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan bagi yang bersangkutan.

Saksi : Wali Nikah :

1. (……………………………………..) 2. (………………………………………) (……………………………………………)

Payakumbuh,………………………………20…..
Yang Menerangkan,

(…………………………………) (…………………………………..) (……………………………………)

SUAMI ISTRI