SURAT KETERANGAN TELAH MENIKAH

Nomor : 503/…….. /SKTM/……./20……..

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala ………………………………….. Kecamatan ……………………………

Kab/Kota ………………………………….…. menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………………..

Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………..

Pas Foto
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………..
Istri
Warga Negara : ……………………………………………………………………..
2X3
Agama : ……………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………..
Tempat Tinggal : ……………………………………………………………………..

Nama Ayah : ……………………………………………………………………..

Nama Ibu : ……………………………………………………………………..

BenarNama tersebut di atas adalah warga penduduk …………………………. dan telah menikah, dengan
seorang Laki – laki di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………..

Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………..
Warga Negara : …………………………………………………………………….. Pas Foto
Agama : …………………………………………………………………….. Suami
Pekerjaan : …………………………………………………………………….. 2X3
Tempat Tinggal : ……………………………………………………………………..

Nama Ayah : ……………………………………………………………………..

Nama Ibu : ……………………………………………………………………..

Yang dilaksanakan Pada

Hari : ……………………………………………………………………..
Tanggal : ……………………………………………………………………..
Jam : ……………………………………………………………………..
Tempat : ……………………………………………………………………..

Saksi – saksi : 1. ( …………………………………………………………………….. )

2. ( …………………………………………………………………….. )

Demikian Surat Keterangan Menikah ini dibuat untuk dapat diketahui dan dipergunakan apabila
diperlukan sebagaimana mestinya.
Suami Istri …………….,…………………20…….
Wali Hakim

(………………………) (………………………) ………………………………………………