SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : …………………………………………
NIK : …………………………………………
Tempat, tanggal Lahir : …………………………………………
Status Perkawinan : …………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa orang tua / suami / isteri / anak / saudara
/……………….)* saya yang tersebut dibawah ini :
Nama : …………………………………………
Tempat, tanggal Lahir : …………………………………………
Agama : …………………………………………
NIK : …………………………………………
Status Perkawinan : …………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………

Adalah benar anggota keluarga kami, dan telah meninggal Dunia ;

Pada (hari / tanggal / bulan / tahun) : ……………/……/……………/………… Sebab
meninggal Dunia: …………………………………… di : …………………………………………

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dinyatakan : di Pekanbaru
Saksi, Pada tanggal :...................2023
Ketua RT …. Yang menyatakan,

(................................... ) (................................... )

Keterangan :
)* coret yang tidak perlu