SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
Status Perkawinan : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Bahwa saya selaku (Ahli Waris / Pengurus Badan Pengelola Kematian / Rukun
,Ketua RT/RW)*dari Almarhum / Almarhumah:…………………..
a. Tanggal meninggal : ...................................
b. Jam Meninggal : ...................................
c. Tempat Meninggal : ...................................
d. Sebab Meninggal : ...................................

2. Bahwa saya bertanggung jawab atas kebenaran dan keabsahannya

3. Bahwa seluruh peryataan di dalam Surat Permohonan ini benar dan tidak ada
unsur penipuan,serta saya siap mempertanggungjawabkan di depan hukum
4. Surat peryataan ini dipergunakan untuk Perubahan Kartu Keluarga dan Akte
Kematian di Dispenduk Capil Kota Probolinggo.

Demikian surat peryataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Probolinggo……………………2023

Yang membuat peryataan

Materai
10.000

…………………………….
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
Status Perkawinan : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Bahwa saya selaku (Ahli Waris / Pengurus Badan Pengelola Kematian / Rukun
,Ketua RT/RW)*dari Almarhum / Almarhumah:…………………..
a. Tanggal meninggal : ...................................
b. Jam Meninggal : ...................................
c. Tempat Meninggal : ...................................
d. Sebab Meninggal : ...................................

2. Bahwa saya bertanggung jawab atas kebenaran dan keabsahannya

3. Bahwa seluruh peryataan di dalam Surat Permohonan Santunan ini benar dan
tidak ada unsur penipuan,serta saya siap mempertanggungjawabkan di depan
hukum
4. Surat peryataan ini dipergunakan untuk Pengajuan Pensiunan di Kota
Probolinggo

Demikian surat peryataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Probolinggo……………………2022

Yang membuat peryataan

Materai
10.000

…………………………….